МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
по учебной дисциплине «Госпитальная терапия»
по теме: «Защита зачетной истории болезни»
Составил: доцент Шаловай А.А.
Томск – 2017 г.
Учебные цели
Целью составления и оформления зачетной истории болезни является:
– готовность к сбору и анализу жалоб пациента при терапевтических заболеваниях, правильная интерпретация лабораторных, инструментальных, патологоанатомических в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия терапевтических заболеваний;
- способность к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов терапевтических заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра;
- способность к определению тактики ведения пациентов с различными терапевтическими заболеваниями;
- готовность к оказанию медицинской помощи при обострении хронических терапевтических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи;
- готовность к участию в оказании скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства при терапевтических заболеваниях;
- готовность правильно оформлять медицинскую карту стационарного больного.
В результате защиты зачетной истории болезни студенты должны:
1. Знать: основные симптомы и синдромы при терапевтической патологии, основные диагностические критерии терапевтических заболеваний; клинические и статистические классификации соматических болезней, стандарты оказания медицинской помощи и Национальные рекомендации по основным терапевтическим заболеваниям.
2. Уметь: анализировать патологические изменения по результатам обследования и выделять ведущие синдромы при терапевтических заболеваниях, составлять план обследования при терапевтической патологии, составлять план лечения, в том числе неотложной помощи, при терапевтических заболеваниях, правильно заполнять разделы медицинской карты стационарного больного.
3. Владеть: навыком полного клинического обследования больного, проведением дифференциальной диагностики, составлением плана лечения и обследования, в том числе неотложной помощи, при терапевтических заболеваниях в соответствии со стандартами медицинской помощи и Национальными рекомендациями; навыком клинического ведения больного на протяжении всего периода госпитализации, навыком заполнения основных разделов медицинской карты стационарного больного.
После окончательной подготовки зачетной истории болезни студент получает допуск к защите. День защиты истории болезни указывается в расписании. Защита истории проходит в виде устного опроса студента в течение 45 минут. Защиту принимает преподаватель группы с проставлением соответствующей отметки.
История болезни должна быть защищена до зачета. В противном случае студент до зачета не допускается.
После защиты зачетных историй болезни преподавателем проводится подведение итогов: разбираются основные недочеты курации больного, оформления медицинской документации в соответствии с нормативными документами, ошибки соответствующих разделов истории болезни, Студенты указывают сложности, возникающие в процессе работы над зачетной историей болезни.
При защите истории болезни преподавателем оцениваются:
1. Правильность, полнота и последовательность изложения жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, семейного и аллергологического анамнеза.
2. Правильность, полнота и последовательность объективного статуса.
3. Предварительный диагноз, его обоснованность.
4. Правильность, полнота и последовательность плана обследования пациента в соответствии с указанным диагнозом и его соответствие стандартам медицинской помощи и Национальным рекомендациям.
5. Правильность, полнота и последовательность обоснования заключительного клинического диагноза.
6. Правильность, полнота и последовательность дифференциального диагноза.
7. Правильность, полнота и последовательность лечения, его соответствие стандартам медицинской помощи и Национальным рекомендациям.
8. Правильность, полнота и последовательность эпикриза, рекомендаций пациенту.
9. Правильность и полнота библиографического списка.
Критерии оценки знаний и умений студентов.
«Отлично» заслуживает студент:
- оформивший зачетную историю болезни в положенный срок и в
полном соответствии с требуемым образцом, без исправлений по
тексту, грамматических и стилистических ошибок;
- показавший всестороннее и глубокое знание внутренних болезней (основных классификаций, диагностических критериев заболеваний, стандартов медицинской помощи (СМП), Национальных рекомендаций) по представленному клиническому случаю;
- умеющий выделять ведущие и дополнительные синдромы и
объяснять механизмы их развития;
- показавший умение проводить дифференциальную диагностику с
учетом основных симптомов, синдромов и их сочетания у
конкретного больного;
- умеющий составлять план обследования и лечения в соответствии со СМП по основной и сопутствующей патологии у представленного больного;
- усвоивший современную основную литературу и знакомый с дополнительной, рекомендованной программой;
- проявивший творческие способности в понимании, изложении и применении учебного материала в конкретном клиническом случае;
- не имеющий существенных замечаний по написанию
и оформлению истории болезни.
«Хорошо » заслуживает студент:
- оформивший зачетную историю болезни в положенный срок и в полном соответствии с требуемым образцом, без исправлений по тексту, грамматических и стилистических ошибок;
- показавший полное знание внутренних болезней (основных классификаций, диагностических критериев заболеваний, СМП по представленному клиническому случаю;
- умеющий выделять ведущие синдромы и объяснять механизмы их развития;
- показавший умение проводить дифференциальную диагностику с учетом основных синдромов и их сочетания у конкретного больного;
- умеющий составлять план обследования и лечения в соответствии с МС по основной патологии у представленного больного;
- усвоивший современную основную литературу;
- имеющий отдельные непринципиальные замечания по написанию и оформлению истории болезни.
«Удовлетворительно » заслуживает студент:
- оформивший зачетную историю, не полностью соответствующую необходимому образцу, с исправлениями и ошибками;
- показавший неполные знания основных разделов внутренних болезней (основных классификаций, диагностических критериев заболеваний, СМП) по представленному клиническому случаю;
- не умеющий четко выделить ведущие синдромы и затрудняющийся объяснить механизмы развития отдельных синдромов;
- показавший неполное умение проводить дифференциальную диагностику с учетом основных синдромов и их сочетания у конкретного больного;
- умеющий составлять план обследования и лечения, но без учета СМП по основной патологии у представленного больного;
- знакомый с основной литературой по программе курса;
- имеющий существенные принципиальные замечания по написанию и оформлению истории болезни.
«Неудовлетворительно » выставляется студенту:
- оформившему историю болезни в значительном несоответствии с образцом;
- допустившему принципиальные ошибки в постановке и оформлении заключительного клинического диагноза;
- показавшему очень слабые, поверхностные знания внутренних болезней по представленному больному;
- не умеющему проводить дифференциальную диагностику по ведущим синдромам у конкретного больного;
- не владеющему умением составлять план обследования и лечения в соответствии со СМП;
- не знающему группы препаратов, используемых у данного больного и механизмы их действия;
- указавшему устаревшую основную литературу или не указавший ее вовсе;
- имеющему много принципиальных существенных замечаний по написанию и оформлению истории болезни.
Доцент Шаловай А.А.