Для выбора рациональной терапии и определения прогноза необходимо уточнить глубину поражения мозга и жизненно важных органов. Важнейшее значение имеет тщательное динамическое клинико-неврологическое обследование.
Поражение мозга после реанимации характеризуется сменой ком различной глубины, неврологическая характеристика которых, дополненная специальными электрофизиологическими исследованиями, позволяет охарактеризовать степень и уровень поражения ЦНС. При наиболее тяжелых поражениях выявляется запредельная кома, когда сохраняется только функция сердца и внутренних органов, а дыхание отсутствует и поддерживается с помощью ИВЛ.
При восстановлении нижних отделов ствола может восстановиться дыхание, но рефлексы практически отсутствуют, нередко возникают различные виды патологической двигательной активности ( миоклонии ). Восстановление ствола и диэнцефальных образований может характеризоваться гиперрефлексией. При дальнейшем улучшении восстанавливаются некоторые подкорковые функции (декортикация).
Если не возникли необратимые повреждения мозга, начинается восстановление функции коры, больные постепенно выходят из комы, восстанавливается сознание. Но и на этом этапе могут развиться многообразные психические (возбуждение, психоз, суицидальные попытки, галлюцинации) нарушения и неврологические (агнозия, апраксия, слепота, миоклонии) нарушения.
С течением времени под влиянием терапии указанные изменения проходят, но в случае, если реанимация была начата поздно либо проводилась не в полном объеме или если рано прекращают терапию, остаются стойкие психоневрологические расстройства, приводящие к инвалидности. Поэтому необходимо длительное, до года, наблюдение за больными, перенесшими реанимацию, вначале в стационаре, а затем амбулаторно.
Очень помогает правильной оценке электроэнцефалографии. Терминальная кома характеризуется электрическим «молчанием».
Лечение.
На фоне общих реанимационных мероприятий проводят специальную терапию, основными задачами которой являются: 1) обеспечение энергетических и пластических потребностей мозга; 2) улучшение микроциркуляции в мозге; 3) предупреждение и устранение отека мозга.
Полноценное снабжение мозга кислородом, глюкозой и аминокислотами достигается с помощью интенсивной терапии – ИВЛ, энтерального и парентерального питания.
Важно предупредить и устранить судорожную активность мозга и тем самым снизить уровень его энергетических затрат. Для этого используют противосудорожные препараты: производные бензодиазепина (седуксен), оксибутират натрия или тиопентал-натрий. По показаниям, применяют гипотермию. Лучше проводить краниоцеребральную гипотермию с помощью аппаратов «Холод-2ф» или «Флюидокра-ниотерм». Это позволяет снизить преимущественно температуру мозга без существенного воздействия на паренхиматозные органы и тем самым лучше поддерживать процессы обмена и дезинтоксикации.
Защита мозга должна осуществляться не только во время комы, но и по выходе из нее. При этом наряду с препаратами, снижающими повышенную патологическую возбудимость мозга, применяют медикаменты, способствующие восстановлению частично пораженных нервных клеток и их связей (ноотропы, анаболические гормоны и витамины).
Обеспечение оптимальных условий микроциркуляции достигается улучшением реологических свойств крови введением реополиглюкина, ацетилсациловой кислоты, использованием сосудорасширяющих и тонизирующих сосуды мозга препаратов - эуфиллина, компламина, аскорбиновой кислоты. Очень важное значение имеет глюкокортикоидная терапия, нормализующая функции мембран. Глюкокортикоидные гормоны следует использовать в больших дозах: около 300 мг/сут гидрокортизона или эквивалентные количества других гормонов.
Лечение отека мозг при постреанимационной коме рассмотрено ниже, в разделе «Кома при травме мозга».
Можно полагать, что определенное значение будет иметь, применение гипербарической оксигенации, искусственной гемодилюции и других методов, находящихся в стадии клинических испытаний или экспериментальных исследовании. Данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений показывают, что сроки клинической смерти, после которых возможно полное восстановление функций мозга, могут быть существенно увеличены и что резервы профилактики и терапии далеко не исчерпаны. Но и уже полученные результаты являются одним из наиболее удивительных достижений медицинской науки последних лет.