| 1. ДЫХАНИЕ | Насморк: да, нет Кашель: нет, да (сухой надсадный, с выделением мокроты в количестве _______ мл -характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, кровянистая -запах мокроты: отсутствует, зловонный -консистенция мокроты: вязкая, жидкая -отхождение мокроты: легко, затруднено Дыхание: свободное, аппаратное, поверхностное (риск застойной пневмонии) Одышка: нет, да: -постоянная, эпизодическая -при физической нагрузке, в покое -инспираторная, экспираторная, смешанная Приступы удушья: нет, да: -связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в ночное время, при вдыхании раздражающих веществ. Головные боли, головокружение, шум в ушах, сердцебиение (постоянное, эпизодическое) Боли в груди: нет, да (постоянные, приступообразные, связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в покое, при кашле, глубоком дыхании, локализация ______________________, иррадиация _______________________ продолжительность ____________, уменьшаются (купируются) от_____________________________________, интенсивность _________________________ Боли (першение) в горле: нет, да Активное курение: нет, да (по ______сигарет, папирос в день, стаж ____ лет) Пассивное курение: да, нет |
| 2.ПИТАНИЕ И УПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ | Питание: рациональное, нерациональное Диету (стол № ___) соблюдает, не соблюдает Рост: ______________ cм Масса тела:_ кг (нормальная, избыточная, дефицит массы тела) Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен Прием пищи: в столовой, в палате, в постели; самостоятельно, с помощью: с ложки, из поильника, через зонд, парентерально Жевание: не нарушено, нарушено _____________________________ Наличие съёмных зубных протезов: нет, да. Глотание: не нарушено, нарушено _____________________________ Боли в животе, связанные с приёмом пищи: нет, да (локализация: _______________, вид пищи, вызывающей боли: ___________время появления болей: _____________________, что успокаивает боль: ____________) Изжога, икота, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс _______________________________________) Сухость во рту, жажда ____ литров в сутки Приём жидкости: адекватный, избыточный, недостаточный Употребление алкоголя: не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет |
| 3.ФИЗИОЛОГИ ЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ | Способность самостоятельно посещать туалет: да, нет Мочеиспускание: не нарушено, нарушено: учащенное днём, ночью, болезненное, задержка (_______________), недержание (__________), энурез, постоянный катетер, цистостома Суточный диурез: __________ мл (____% от выпитой жидкости) Дефекация: ежедневная без пособий, ежедневная с пособиями (диета, слабительные, клизмы), задержка стула _________ дней, Хронические запоры ________________________________________ Болезненная дефекация ______________________________________ Метеоризм: да, нет Понос ________________________________________ Недержание кала, колостома Наличие постоянного желудочного зонда: нет, да: количество в сутки и характер отделяемого ______________________________________ |
| 4.ДВИГАТЕЛЬ НАЯ АКТИВНОСТЬ | Дефицит самоухода: полный, частичный (требуется помощь при ___________________________________________________________) Двигательная активность: соответствует потребностям, недостаточная, чрезмерная нагрузка Движения: в полном объеме, ограничены ______________________, невозможны _______________________ Передвижение: самостоятельное, с помощью: трости, других лиц, костылей, кресла-каталки, каталки, невозможно _____________________________ Способность сохранять положение: самостоятельно, с помощью (валиков для фиксации положения тела, опоры для стоп,__________ ______________________________________) |
| 5. СОН, ОТДЫХ | Сон: не нарушен, нарушен - достаточный, недостаточный - полноценный, неполноценный Наличие хронических болей: нет, да ____________ баллов |
| 6.ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА | Осуществляет самостоятельно, требуется помощь Наличие педикулеза: нет, да Сан.обработка: проведена, не проведена Заботится о внешнем виде: да, нет Гигиеническое состояние полости рта: удовлетворительное, неудовлетворительное Гигиеническое состояние кожи и складок: удовлетворительное, неудовлетворительное Гигиеническое состояние промежности: удовлетворительное, неудовлетворительное Гигиеническое состояние волос, ногтей: удовлетворительное, неудовлетворительное Пролежни: нет, да ________________________________________ Риск развития пролежней по шкале Ватерлоо: _______ баллов Сухость кожи, избыточная влажность кожи, кожный зуд |
| 7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИ ВАТЬ КОМФОРТНЫЕ УСЛОВИЯ И НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА | Может поддерживать комфортные условия самостоятельно: да, нет Может переодеваться самостоятельно: да, нет Температура тела ____________ |
| 8.СПОСОБ НОСТЬ ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЮ БЕЗОПАСНОСТЬ | Высокий риск травматизации, неправильного приёма медикаментов, инфицирования, постинъекционных осложнений, послеоперационных осложнений, заражения окружающих, осложнений заболевания, суицида, нанесения вреда себе и окружающим ______________________________ Причины: резкая слабость, возможность развития обмороков, нарушения зрения, слуха, памяти, интеллекта, сознания, равновесия, чувствительности, снижение иммунитета, является источником инфекции, нарушения режима, неправильного поведения__________________________ Материальный достаток (по оценке самого пациента): хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный Неблагоприятные жилищные условия _________________________ Асоциальный образ жизни: наркоман, хронический алкоголик, половая распущенность, проституция, бомж ____________________ Неблагоприятные производственные условия___________________ Необходимость поддержки со стороны органов социальной защиты: нет, да Аллергия: на лекарства___________________________ на пищу ________________________________ на другие факторы _______________________ Неблагоприятная наследственность по ___________________________ |
| 9.ОБЩЕНИЕ | Свободное, затруднено (дефекты слуха, речи, зрения, интеллекта, сознания_______________________________________) Возможно с помощью _______________________________________ Невозможно ________________________________________ Эмоциональное состояние: спокоен, возбуждён (взволнован, испуган, озлоблен, тревожен), апатичен Характер общения с мед.персоналом: доверие, недоверие, активно стремится к общению, избегает, раздражение, безучастность, агрессия___________________________________________________ Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное (гнев, раздражение, нежелание ,______________________________) |
| 10.ТРУД, УЧЕБА, РАЗВЛЕЧЕНИЯ | Род занятий____________________________ Необходимость помощи в рациональном трудоустройстве: да, нет Необходимость помощи в организации обучения: да, нет Необходимость помощи в организации досуга: да, нет |
| 11.АДАПТАЦИЯ К СВОЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ (CОСТОЯНИЮ) | Отношение к своему здоровью: внимательное, безразличное Отношение к факту своей болезни: правильная оценка, отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, страх смерти, усталость, психологическая обессиленность, неверие в благополучный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, чувство одиночества, канцерофобия___________________________ Отношение к факту пребывания в стационаре: позитивное, негативное, безразличное, недовольство условиями, беспокойство за оставшихся дома родственников ___________________________ Отношение к процедурам: спокойное, страх, повышенная чувствительность к болевым ощущениям, отказ, чувство стыда _____________________________ Наличие у пациента четкой установки на борьбу с факторами риска и активную реабилитацию: да, нет Информированность пациента о своем состоянии, проводимом лечении, о профилактике рецидивов, осложнений: достаточная, недостаточная, отсутствует Владение пациентом приемами самопомощи: в полном объеме, недостаточно, с ошибками Способность к обучению: сохранена, отсутствует Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений оказывать помощь пациенту, негуманное отношение (физическое насилие, психологическое давление, игнорирование законных прав пациента ______________________) |
| 12.ОПРЕДЕЛЕ НИЕ СОСТОЯНИЯ МЕСТ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ | Осмотр мест для подкожных и внутримышечных инъекций (ягодичная область, передняя поверхность бедер, наружная поверхность плеча,живот, подлопаточная область): без видимой патологии, гематома, гиперемия, инфильтрат ___________________ Осмотр периферических вен (кубитальные, вены кистей, стоп): - контурированы, неконтурированы, без видимой патологии, уплотнение стенки вены, болезненность по ходу вены, инфильтрат |
| 13.ОСМОТР ЗОНЫПРОВЕДЕННОЙ ОПЕРАЦИИ | Состояние повязки: сухая, чистая, промокла ____________________ Фиксирована: хорошо, плохо Отсутствует Состояние тканей, прилежащих к ране: норма, гиперемия, отек, гипертермия, инфильтрат, болезненность Состояние дренажа: - фиксирован: хорошо, плохо - отток по дренажу осуществляется в: повязку, в емкость с антисептиком __________________________, в емкость без антисептика, подсоединен вакуум-дренаж: -количество отделяемого по дренажу________________________ -характер отделяемого по дренажу __________________________ -наличие промывной системы трубчатого дренажа: -нет, да: вид и количество в сутки антисептика ____________________________________-- |
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:
| НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ | ПРОБЛЕМЫ |