ФОРМА ЗАЯВКИ НА ОБУЧЕНИЕ_2021 год
| СВЕДЕНИЯ О СЛУШАТЕЛЕ | |
| Фамилия, имя, отчество слушателя (полностью) | |
| Дата рождения | |
| Гражданство | |
| *Приложить сканы (образец ниже), каждый скан подписать (Иванов диплом, Иванов паспорт, Иванов СНИЛС) | |
| *Паспорт (номер, дата выдачи, кем выдан) | |
| *Адрес прописки по паспорту ( индекс, субъект, район, населенный пункт, улица, дом) | |
| *СНИЛС (номер) | |
| *Диплом (учебное заведение, номер диплома, специальность и квалификация по диплому, дата выдачи) | |
| * Свидетельство о смене фамилии (номер, дата выдачи) – если в паспорте и дипломе разные фамилии | |
| Контактный телефон (мобильный) | |
| Е-mail | |
| Наименование программы повышения квалификации или профессиональной переподготовки – указать | |
| Продолжительность обучения | ______ час |
| Срок проведения (если известен) | |
| СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУШАТЕЛЯ | |
| Место работы на момент подачи заявки (полное наименование организации) | |
| Адрес организации, контактный телефон (индекс, субъект, район, населенный пункт, улица, дом) | |
| Занимаемая должность | |
| Преподаваемые предметы / дисциплины (только для педагогических работников) | |
| Стаж работы в данной организации | _______ лет |
| Общий стаж работы по специальности | _______ лет |
Я, ______________________________________________, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей заявке, в том числе на совершение следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, уничтожение), хранение, публикацию на официальных ресурсах в сети Интернет.
| «____» ___________ 20___ года | ______________________________ | |
| Дата заполнения | Подпись |
Для курсов повышения квалификации на платной основе
| ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ОБУЧЕНИЕ | |||||
| Форма оплаты по безналичному расчету | Оплата самостоятельно/оплачивает организация - подчеркнуть | ||||
| В случае оплаты по безналичному расчету организацией: | |||||
| Полное название направляющей организации (плательщика) по уставу | |||||
| Фамилия, имя, отчество руководителя организации (полностью) | |||||
| Должность руководителя | |||||
| Действует на основании (отметить нужное) | □ Устава □ Доверенности от «___» ______________ 20___ г. № ______________ | ||||
| Банковские реквизиты организации - плательщика | В формате Word | ||||
| В случае самостоятельной оплаты: | |||||
| Паспортные данные слушателя: | |||||
| серия | номер | дата выдачи «____» ______________ ______ г. | |||
| выдан (наименование органа, выдавшего паспорт), прописан (указать). | |||||
ВНИМАНИЕ!
Заявка является подтверждением возможности приезда слушателя на обучение. Заявка заполняется на одного слушателя для формирования личного дела.
Вам необходимо направить подписанные копии документов:
Заполненную заявку (в Word)
Сканированную копию заявки с подписью (согласие на обработку персональных данных)
Копию документа об образовании (не вкладыш),
Первую страницу паспорта и страницу с пропиской,
Свидетельство о смене фамилии,
СНИЛС
на адрес электронной почты umo@dntlenobl.ru не позднее, чем за 7 дней до даты начала курсов.
Подписать так: Иванов диплом, Иванов паспорт, Иванов прописка, Иванов СНИЛС и т.д.
Образец подачи документов (каждая сканированная копия отдельно):
Иванова паспорт
Иванова прописка
Иванова диплом
Иванова СНИЛС
Иванова свидетельство о смене фамилии
