АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Течение беременности и родов: родилась от 2 беременности, роды срочные, самостоятельные, стремительные. Был токсикоз II половины беременности (отеки на ногах, АД 140/90 на обеих руках);
- инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила;
- питание удовлетворительное;
- работа без вредностей;
Перенесенные заболевания:
- в 2 года острый бронхит, ангина;
- в 4 года ОРВИ, острый ларингит;
- в 10 лет лакунарная ангина
Аллергические реакции: только на цитрусовые
Прививки:
| Возраст | Наименование прививки |
| Сделана в первые 24 часа жизни) | Первая вакцинация против гепатита В |
| Сделана в 3 день жизни | Вакцинация против туберкулеза |
| В 1 месяц | Вторая вакцинация против гепатита В |
| В 2 месяца | Третья вакцинация против гепатита В |
| В 3 месяца | Вторая вакцинация против гепатита В Первая вакцинация против коклюша, дифтериии столбняка Первая вакцинация против полиомиелита |
| В 4 месяца | Вторая вакцинация против коклюша, дифтериии столбняка Вторая вакцинация против полиомиелита |
| В 6 месяцев | Третья вакцинация против гепатита В Третья вакцинация против коклюша, дифтериии столбняка Третья вакцинация против полиомиелита |
| В 12 месяцев | Вакцинация против кори, краснухии эпидемического паротита Четвертая вакцинация против гепатита В |
| В 18 месяцев | Первая ревакцинация против коклюша, дифтериии столбняка Первая ревакцинация против полиомиелита |
| В 20 месяцев | Вторая ревакцинация против полиомиелита |
| В 6 лет | Ревакцинация против кори, краснухии эпидемического паротита |
| В 7 лет | Вторая ревакцинация против дифтериии столбняка |
| В 7 лет | Ревакцинация против туберкулеза |
Наследственность: не отягощена.
Данные сестринского обследования
Физическое развитие: Вес – 40 кг (норма 36,0-45,4), рост – 150 см (норма -145,9-154,2), окр.головы – 53 см (норма - 52.35 - 54.00), окр.груди 72см(норма 71,6-74,0)
НПР: Социальные контакты – девочка открытая, общительная, ладит с родителями, имеет друзей в школе.
Успеваемость в школе – хорошо учится, без троек
Сестринское обследование:
1.Состояние: кожи - Кожные покровы розовые. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Пальцы правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости ногтевых пластинок не отмечено. Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.
2.Лимфоузлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
3.Костно-мышечная система:
количество зубов – 24 постоянных зуба
4.Органы дыхания - Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос не изменен. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.
5.Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 90 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 105/70 мм.рт.ст.
6.Органы пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.
Оценка стула: стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета.
7.Мочевыделительная система: мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый.
8.Эндокринная система: Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
9.Нервная система: Ориентирована во времени и пространстве, сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Несколько ускорена утомляемость, нарушен сон в связи с болью.
Проблемы ребенка в порядке приоритетности:
- боль;
- нарушение двигательной активности;
- невозможность осуществлять самоуход в полном объеме.
План сестринского ухода (независимые сестринские вмешательства)
| План сестринских вмешательств Контроль за состоянием пациента- подготовка к диагностическим и лечебным процедурам; - контроль за пульсом, АД, температурой тела; контроль состояния гипсовых и мягких повязок; контроль за состоянием кровообращения в поврежденной конечности - следить за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения; - Следить, чтобы конечность не упиралась в спинку кровати. а груз не опускался на пол. - Перестилать постель и подавать судно нужно очень осторожно, чтобы не вызвать смешение отломков; - проводить обработку кожи вокруг спиц и место введения спиц. Места введения спицы обрабатываются спиртовыми антисептическими растворами, спицы протирают спиртом, вокруг спицы в местах введения кладут салфетки, смоченные спиртом. - Своевременная смена постельного и нательного белья; устранение складок на постели; - смена положения в постели; - протирание кожи камфорным спиртом; - использование противопролежневых матрасов. - Дыхательная гимнастика. - Введение анальгетиков по назначению врача; - холод: - изменение положения тела. Помощь в проведении гигиенических мероприятий. Помощь в восстановлении двигательной функции: лечебная физкультура (ЛФК), массаж; - физиотерапия. Психологическая работа с пациентом и его родственниками. | Обоснование (при тугой повязке у больного появляется боль в конечности, увеличивается отек, цианоз и онемение пальцев; в этих случаях повязку необходимо переменить); Неправильное положение может привести к неправильному сращению перелома или параличу конечности Профилактика остеомиелита Профилактика пролежней. Профилактика пневмонии: Снижение болевых ощущений При длительном лежании наблюдается атрофия мышц. С целью профилактики необходимо проводить лечебную физкультуру с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, улучшают кровообращение, ускоряют процесс костеобразования; Позволит легче перенести травму и быстрее вернуться к прежнему образу жизни |
Дополнительные обследования.
| Название анализа и метода исследования | дата | Результат |
| 1. Рентгенография голени левой ноги в двух стандартных проекциях. 2. ЭКГ 3. ФЛГ 4. Общий анализ крови 5. Общий анализ мочи 6. Анализ на группу крови, резус-фактор 7. Анализ крови на RW и ИФА - 8. Биохимический анализ крови 9. Коагулограмма 10. Анализ крови на содержание сахара | 19.02.17 19.02.17 | Рентгенография левой голени при поступлении от 19.02.17 - определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади. ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. легочной патологии не выявлено. Эритроциты - 4,8*1012/л Hb - 146 г/л Лейкоциты – 6,2*109/л палочкоядерные - 1% сегментоядерные - 66% Лимфоциты - 27% Моноциты - 6% CОЭ - 12 мм/ч Цвет - светло-желтый Прозрачная Реакция - кислая Уд. вес - 1027 Белок - 0 г/л Лейкоциты – 0-1 в поле зрения Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения Определение гр кр. И рез фактора: О (I) Rh+ отрицательные Биохимический анализ крови: Общийбелок-70г/л Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л Прямой – 1,8 ммоль/л Непрямой–6,0ммоль/л Мочевина-5,74ммоль/л Остаточный азот – 14,2 ммоль/л Креатинин – 96 ммоль/л АсАТ – 24 Е/л АЛАТ - 26 Е/л Фибриноген - 3,11 г/л Фибринолитическая активность – 61% Толерантность плазмы к гепарину - 6 мин. 30 сек. Тромбиновое время – 15сек. Активность фибриназы – 60% Фибриноген В – отр. Протромбиновый индекс – 1,0 5,6 ммоль/л |
Лечение из листа назначений
| Наименование лекарственных средств раствор новокаина 10мл никотиновая кислота 5% раствор витамин В12 500 | Фармакотерапевтическая Группа Анестетизирующее витамины | Способ применения внутрикожно 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; | Побочные действия Со стороны сердечно-сосудистой системы: при повышении концентрации лекарственного средства в плазме крови незначительно повышается артериальное давление, как правило, под влиянием положительного инотропного и положительного хронотропного эффекта Новокаина. Новокаин может приводить к возникновению изменений на ЭКГ: уплощение зубца Т и сокращение сегмента ST. Падение артериального давления является первым признаком передозировки, т.е. кардиотоксического действия лекарственного средства. Со стороны центральной и периферической нервной системы: периоральные парестезии, беспокойство, делирий, клонико - тонические судороги. Аллергические реакции: крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм, описан дыхательный синдром как реакция системы кровообращения (редко менее 0,01% случаев). Местные аллергические и псевдоаллергические реакции в виде контактного дерматита с эритемой, зуд при контакте с местным анестетиком вплоть до образования везикул. Покраснения кожи лица, верхней половины туловища, сыпь, онемение в конечностях, головокружение, прилив жара. Проходят эти побочные действия самостоятельно. |
Лист динамического наблюдения.
| Дата | 19.02 | 20.02 | 21.02 | 22.02 | 23.02 | |||||
| 1. Мониторинг | ||||||||||
| АД | 120/80 | 120/70 | 120/80 | 120/70 | 120/80 | |||||
| Т тела | 36,7 | 36,6 | 36,6 | 36,6 | 36,6 | |||||
| Пульс | ||||||||||
| ЧДД | ||||||||||
| 2. Цвет кожных покровов | ||||||||||
| Обычные | + | + | + | + | + | |||||
| Бледные | ||||||||||
| Гиперемия | ||||||||||
| Цианотичные | ||||||||||
| Желтушные | ||||||||||
| 3. Диурез | ||||||||||
| Самостоятельное мочеиспускание | ||||||||||
| Несамостоятельное мочеиспускание | + | + | + | + | + | |||||
| 4. Стул | обычный | обычный | обычный | обычный | обычный | |||||
| 5. Проведение утреннего туалета | + | + | + | + | + | |||||
| 6. Кормление | самост | самост | самост | самост | самост | |||||
| 7. Обработка полости рта | самост | самост | самост | самост | самост | |||||
| 8. Подмывание | + | + | + | + | + | |||||
| 9. Смена постельного нательного белья | + | + | + | + | + | |||||
| 10. Изменение положения пациента в постели | + | + | + | самост | самост | |||||
| 11. Обработка кожи | - | - | - | - | - | |||||
| 12. Подача судна | + | + | + | + | + | |||||
| 13. Проведение дыхательной гимнастики | + | - | + | - | + | |||||
| 14. Обучение пациента самоуходу | + | + | + | + | + | |||||
| 15. Проведение беседы с пациентом | + | + | + | + | + | |||||
| 16. Проведение беседы с родственниками пациента | + | + | + | + | _ |
Рекомендации и советы по реабилитации.
1. Через 5 дней с момента наложения скелетного вытяжения - R контроль, уменьшения груза.
2. Через 4 недели с контроль, снятие скелетного вытяжения, наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца.
3. Ходьба на костылях без опоры на повреждённую ногу 2 мес.
4. R контроль после снятия гипсовой повязки, явка к хирургу по месту жительства.