ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫОМС В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
Исходным пунктом поэтапного перехода к системе ОМС, призванной укрепить финансовую базу здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов деятельности медицинских учреждений в России, явилось принятие в июне 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В период своего действия этот закон претерпел ряд редакционных изменений, адаптирующих его применение к нормативно-правовому регулированию системы здравоохранения в целом, однако основные принципы ОМС, заложенные законом, остаются уже больше 15 лет неизменными.
Медицинское страхование в контексте закона - это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. С точки зрения теории страхового дела, основным страховым интересом граждан при медицинском страховании является получение бесплатной для них медицинской помощи.
Согласно закону, медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном. ОМС является всеобщим для населения Российской Федерации и реализуется в соответствии с установленными программами ОМС, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС.
В основе ОМС заложены следующие организационно-экономические и правовые принципы:
1 - всеобщность: все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода и иных обстоятельств имеют право на получение медицинских услуг, включенных в программу ОМС;
2 - государственность: средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС и обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение
обязательств перед застрахованными гражданами;
3 - некоммерческий характер: средства ОМС не могут стать доходом юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может быть использована только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения;
4 - общественная солидарность и социальная справедливость: все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется отдельными, нуждающимися в них лицами.
Принцип системы ОМС предусматривает, что платежи уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых медицинских услуг не зависят от абсолютного размера платежа по ОМС.
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» выделяют несколько участников (субъектов) системы ОМС:
- застрахованные граждане (все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на терри- тории России);
- страхователи (плательщики страховых взносов);
- Федеральный фонд и Территориальные фонды ОМС;
- страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
- медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программу ОМС.
ЗАСТРАХОВАННЫЕ ГРАЖДАНЕ В СИСТЕМЕ ОМС
В системе ОМС граждане являются лицами, в пользу которых происходит заключение договора страхования. Подтверждением наличия такого договора, заключенного в пользу гражданина, является страховой медицинский полис.
В страховом медицинском полисе в обязательном порядке указываются фамилия, имя, отчество застрахованного, адрес его регист-
рации (постоянной), наименование страховой компании, выдавшей полис, срок его действия. В ряде регионов для удобства застрахованных этот перечень расширен. Так, в Санкт-Петербурге обязанностью страховых компаний является указание в страховом медицинском полисе телефона Службы защиты прав застрахованных (по которому гражданин может связаться с компанией в случае возникновения у него затруднений при получении бесплатной медицинской помощи), а также наименований базовых амбулаторно-поликлинических учреждений.
Согласно ст. 5 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации. Медицинское учреждение любого региона России, являющееся субъектом ОМС, при предъявлении полиса не вправе отказать гражданину в предоставлении услуг, включенных в базовую программу ОМС.
В соответствии со ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» граждане имеют право на:
- обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС
и ДМС);
- выбор страховой медицинской организации (СМО);
- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС;
- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
- предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
Свое право на ОМС граждане реализуют по факту наличия гражданства России (в отдельных случаях право на ОМС имеют также жители иностранных государств).
Право на выбор СМО может быть реализовано гражданами при получении ими медицинского полиса. Если гражданин желает быть застрахованным конкретной СМО, осуществляющей ОМС на территории, где он зарегистрирован, то может обратиться к своему страхо-
вателю (работающие граждане - к работодателю, неработающие - в органы исполнительной власти) с соответствующим заявлением. Страхователь не вправе отказать гражданину в заключении договора страхования в его пользу с указанным им страховщиком.
Однако не всегда гражданин может воспользоваться при ОМС правом выбора СМО; это связано с тем, что на отдельных территориях количество страховых компаний, осуществляющих деятельность по ОМС, ограничено. Напротив, в субъектах РФ, где действует достаточное количество страховых медицинских организаций, выбор гражданина может быть затруднен. Поэтому в последние годы становится весьма актуальным определение рейтинга страховых компаний, проводимое органами исполнительной власти или территориальными фондами ОМС. Основными критериями при формировании таких рейтингов становится активность работы СМО по защите прав застрахованных граждан.
Право выбора гражданином врача и ЛПУ ограничивается количеством субъектов ОМС, осуществляющих деятельность по ОМС на конкретной территории, количеством специалистов, работающих в конкретном медицинском учреждении. Более подробно реализация права гражданина на выбор ЛПУ на примере Санкт-Петербурга будет рассмотрена в разделе, посвященном деятельности ЛПУ в ОМС.
Право гражданина на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, реализуется путем закрепления на уровне нормативно-правовых документов программ ОМС.
Разделяют базовую и территориальную программы ОМС. Базовая программа ОМС утверждается ежегодно постановлением Правительства РФ и является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в РФ, которая включает в себя также виды медицинской помощи, оплачиваемой за счет бюджетных средств.
На основании базовой программы ОМС разрабатываются территориальные программы ОМС, утверждаемые на уровне нормативных актов субъектов РФ и являющиеся составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на соответствующий год, включая в себя виды медицинской помощи, оплачиваемой из местных бюджетов (в Санкт-Петербурге с 2006 г. территориальная программа утверждается законом Санкт-Петербурга).
Территориальная программа ОМС не может исключать объемы медицинской помощи и условия ее предоставления, указанные в базовой программе ОМС. При этом допускается включение более широкого спектра медицинских услуг. На практике же обычно в территориальную программу включается более широкий спектр медицинских услуг, предоставляемый за счет средств бюджета, а не средств ОМС. Широкое распространение на территориях получило также включение дополнительных условий предоставления помощи.
Программа ОМС не предусматривает указания конкретных медицинских услуг, предоставляемых гражданину за счет средств ОМС. Перечисляются только виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно: «амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, включая лекарственное обеспечение при инфекционных и паразитарных заболеваниях, при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, болезнях нервной системы... при беременности и в послеродовом периоде, при родах, абортах».
Таким образом, при большинстве заболеваний медицинская помощь должна быть оплачена из средств ОМС. При этом программа ОМС понимает под медицинской помощью следующие мероприятия: диагностику, лечение и профилактику заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения (в том числе здоровых детей), а также профилактику абортов.
Включение в программу ОМС положения об оказании медицинской помощи при широком спектре заболеваний является шагом государства навстречу выполнению конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Вместе с тем программа имеет ограничения в своем применении в отдельных ситуациях. Крайне важным компонентом программы ОМС являются порядок и условия предоставления медицинской помощи. Этот раздел по сути представляет собой правила для пациента, которые он должен выполнять, чтобы получить медицинскую помощь бесплатно. Требование гражданина, касающееся получения бесплатной медицинской помощи вне порядка и условий ее предоставления, является неправомерным.
Так, в Санкт-Петербурге наиболее важные правила получения бесплатной медицинской помощи таковы:
• при требующем оказания экстренной медицинской помощи состоянии здоровья гражданина осмотр больного и лечебные
мероприятия осуществляются незамедлительно медицинским работником, к которому обратился пациент;
• оказание плановой медицинской помощи возможно в порядке очередности;
• объем, сроки, место и своевременность проведения диагностических и лечебных мероприятий определяются лечащим врачом.
Медицинская помощь оплачивается из средств бюджета (т.е. не оплачивается из средств ОМС) при следующих заболеваниях (как правило, в эту группу входят социально значимые заболевания, распространение которых может обусловить осложнения в эпидемической обстановке региона):
- заболевания, передаваемые половым путем;
- туберкулез;
- синдром приобретенного иммунодефицита;
- психические расстройства и расстройства поведения;
- наркологические заболевания;
- заразные заболевания кожи (чесотка, микроспория);
- заболевания, вызванные особо опасными инфекциями.