ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ ОМС




Страховщиками в системе ОМС в России являются СМО - самостоятельные юридические лица, не входящие в систему здра- воохранения, получившие специальное разрешение - лицензию на проведение ОМС. Кроме того, для получения финансирования из Территориального фонда ОМС соответствующего субъекта РФ в соответствии с действующим антимонопольным законодательством СМО, претендующие на проведение ОМС, должны пройти конкурсные процедуры. Для отбора СМО, осуществляющих страхование неработающих граждан, такие конкурсы проводят органы исполнительной власти субъекта РФ, для отбора СМО, осуществляющих страхование работающего населения, - территориальные фонды ОМС.

С 2006 г. в Санкт-Петербурге деятельность по ОМС осуществляют 13 СМО, из которых 6 проводят страхование неработающих граждан. СМО при осуществлении деятельности по ОМС обязаны заключить договоры на предоставление медицинских услуг с ЛПУ, имеющими лицензию на право осуществления медицинской деятельности, входящей в Территориальную программу ОМС. На основании таких договоров осуществляется оплата со стороны СМО медицинских услуг, оказанных ЛПУ застрахованным гражданам.

 

Помимо оплаты оказанных медицинскими учреждениями услуг, СМО выполняют ряд важнейших организационно-правовых фун-

кций. Права и обязанности СМО изложены в ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Кроме того, деятельность СМО по ОМС может регулироваться дополнительными правовыми актами, принятыми на уровне субъекта РФ, а также договорными отношениями со страхователями, ЛПУ, территориальными фондами ОМС.

В Санкт-Петербурге дополнительные нормы, регулирующие деятельность СМО, изложены в правилах ОМС граждан в Санкт- Петербурге, Положении о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга, Положении о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи, Положении об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга и в ряде других нормативно-правовых документов. Все эти документы являются неотъемлемой частью договора СМО с Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга.

Важнейшими обязанностями СМО в соответствии со ст. 15 закона о медицинском страховании являются: выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы с момента заключения договора ОМС, контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, защищать интересы застрахованных граждан.

Страховой медицинский полис в системе ОМС является важнейшим документом, который должен находиться на руках у граждани- на. Полис является подтверждением того, что в пользу данного гражданина заключен договор ОМС. В полисе в обязательном порядке указываются фамилия, имя и отчество застрахованного гражданина, а также наименование СМО, заключившей договор ОМС в его пользу. Полис действует при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС на всей территории Российской Федерации и предъявляется застрахованным гражданином в медицинском учреждении в обязательном порядке при получении плановой медицинской помощи. На основании предъявленного полиса медицинское учреждение выставляет счет за предоставленные медицинские услуги в соответствующую СМО.

 

СМО обязана на протяжении действия договоров ОМС вести учет застрахованных граждан, производить оплату оказанной им в рамках программы ОМС медицинской помощи в соответствии с тарифами, установленными генеральным тарифным соглашением. Оплата

медицинской помощи, оказанной ЛПУ застрахованным гражданам, производится в процессе приема-сдачи работ. Согласно установленным требованиям, прием-сдача работ начинается со дня, следующего за днем получения СМО из ЛПУ счета, и осуществляется в течение 3 календарных месяцев. В течение этого периода должен быть произведен окончательный расчет между ЛПУ и СМО.

В процессе приема-сдачи работ СМО осуществляет ряд важнейших функций, направленных на использование средств ОМС строго по целевому назначению. Прием-сдача работ начинается с проведения СМО первичного экспертного контроля. Последний подразделяется на первичный общий и первичный медико-экономический контроль и проводится экспертами-организаторами. Первичному экспертному контролю подвергаются все 100% счетов, выставленных ЛПУ к оплате. Цели указанного экспертного контроля:

- проверка правильности оформления счетов;

- установление страховой принадлежности граждан к данной

СМО.

Первичный медико-экономический экспертный контроль производится для проверки:

- правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия Территориальной программе ОМС;

- обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчета размеров оплаты медицинских услуг.

По результатам проведенного первичного экспертного контроля СМО выполняет одно из следующих действий:

- производит 100% предоплату по выставленным счетам;

- принимает решение об отказе в оплате или уменьшении оплаты по выставленным счетам с одновременным уведомлением об этом ЛПУ.

 

С целью уточнения медико-экономической информации в процессе приема-сдачи работ эксперт-организатор имеет право провести медико-экономическую экспертизу страхового случая. Медико-эко- номическая экспертиза - это исследование случая оказания медицинской помощи, которое проводится экспертом-организатором СМО с целью подтверждения оснований и размеров оплаты страхового случая за счет средств ОМС с учетом действующих нормативных документов и информации, представленной в счете и медицинской документации.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев проводится СМО в медицинских учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, помимо процедуры приема-сдачи работ, в следующих случаях:

- по жалобам граждан на непредоставление либо предоставление за плату медицинской помощи (медицинской услуги) гаранти- рованного объема;

- при проведении плановых мероприятий для изучения состояния и развития системы ОМС.

Медико-экономическая экспертиза проводится по фактическим данным, представленным:

- в медицинских документах, содержащих сведения о виде и объеме медицинской помощи: медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, и т.п. Дополнительными источниками информации могут служить выписные эпикризы, справки, журналы регистрации больных и др.

- в выставленных счетах, содержащих сведения о факте, размерах и сроках оплаты медицинской помощи (услуги) СМО.

- в документах, подтверждающих факт, размеры и условия оплаты медицинской помощи гражданином: договорах ЛПУ и гражданина на предоставление платных медицинских услуг, товарных и кассовых чеках и т.п. Копии указанных документов эксперт-организатор получает от гражданина, обратившегося с письменным заявлением в СМО.

Методическую основу медико-экономической экспертизы составляет анализ соответствия фактических данных, представленных в медицинских и финансовых документах, нормативам, правилам, стандартам, которые определяют:

 

- порядок организации, условия оплаты медицинской помощи в системе ОМС;

- объем медицинской помощи в ОМС;

- критерии качества медицинской помощи.

По результатам медико-экономической экспертизы эксперт-организатор в пределах своей компетенции дает заключение по следующим вопросам:

- о соответствии/несоответствии примененного тарифа виду и объему оказанной медицинской помощи;

- о соответствии/несоответствии оказанной медицинской помощи правилам ее организации и оплаты, действующим в системе

ОМС;

- о предоставлении/непредоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного в условиях ОМС объема;

- о соблюдении/несоблюдении правил предоставления платных медицинских услуг в системе ОМС;

- о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или для изменения размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе ОМС порядком.

- о применении штрафных санкций.

Итоговым документом медико-экономической экспертизы является акт регистрации результатов медико-экономической экспер- тизы. Результаты указанной экспертизы являются основанием для действий СМО, направленных на:

- защиту и обеспечение прав и законных интересов застрахованных граждан на получение медицинской помощи гарантиро- ванного объема и качества;

- определение размеров оплаты страхового случая;

- применение штрафных санкций;

- организацию экспертизы качества медицинской помощи

(КМП);

- совершенствование и развитие системы ОМС. Проведение экспертизы КМП - это исследование экспертом в

области КМП конкретного случая оказания помощи с целью выявления врачебных ошибок с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин возникновения таких ошибок, составлением мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок. Экспертиза КМП может проводиться СМО самостоятельно (при наличии в штате эксперта КМП по необходимой специальности), а также с привлечением внештатных экспертов.

 

В Санкт-Петербурге на сегодня существует реестр экспертов КМП по отдельным специальностям, вопрос о включении специалиста в реестр рассматривается специально созданной для этого комиссией.

Помимо процесса приема-сдачи работ, СМО имеет возможность проводить экспертизу КМП в следующих случаях:

- в процессе работы над жалобой и обращением застрахованного гражданина (его представителя);

- в процессе работы над заявлением гражданина о возмещении неправомерно понесенных им расходов при получении медицинской услуги, подлежащей оплате из средств ОМС.

По результатам экспертизы КМП экспертом-организатором составляется акт регистрации экспертизы, который подписывается также руководителем ЛПУ.

В результате экспертных действий, проведенных в процессе приема-сдачи работ, СМО может применять к ЛПУ штрафные санкции. Для осуществления функций по контролю объемов, сроков медицинской помощи и ее качеству, а также с целью обеспечения интересов застрахованных, к СМО предъявляется ряд требований. Так, в СМО, осуществляющих деятельность по ОМС в Санкт-Петербурге, необходимо наличие:

• утвержденных руководителем СМО документов, регламентирующих деятельность по защите прав застрахованных граждан, контролю объемов медицинской помощи и ее качества, а также должностных инструкций работников соответствующих подразделений;

• организованной деятельности по защите прав, медико-экономической экспертизе, экспертизе КМП;

• штатных работников по каждому виду работ, обеспечивающих:

1) работу с письменными и устными обращениями застрахованных граждан, в том числе круглосуточную телефонную связь (не менее 1 специалиста на 100 тыс. застрахованных граждан, прошедшего повышение квалификации по защите прав застрахованных граждан в течение последних 5 лет);

 

2) проведение медико-экономической экспертизы (не менее 1 специалиста на 100 тыс. застрахованных граждан, про- шедшего повышение квалификации по вопросам организации здравоохранения в течение последних 5 лет);

3) организацию экспертизы КМП (не менее 1 специалиста на 400 тыс. застрахованных граждан, прошедшего повышение квалификации по организации экспертизы КМП в течение последних 5 лет);

• утвержденного руководителем СМО порядка регистрации устных и письменных обращений граждан, результатов первичного экспертного контроля счетов, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

Основным страховым интересом граждан в системе ОМС является получение бесплатной для них медицинской помощи, качество и объем которой гарантированы Территориальной программой ОМС. Для защиты основного страхового интереса граждан СМО может использовать досудебные и судебные механизмы.

Досудебные механизмы защиты основного страхового интереса граждан, применяемые СМО в системе ОМС, регламен- тируются Положением о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи, утвержденным Территориальным фондом ОМС, и являются неотъемлемой частью договорных отношений СМО с Территориальным фондом.

При письменном обращении гражданина по поводу неправомерно понесенных им расходов при получении в системе ОМС медицинской помощи СМО обязана провести медико-экономическую экспертизу. Если данный факт подтверждается, то СМО из собственных средств возмещает гражданину расходы в размере действующего тарифа за оказанные медицинские услуги с последующим уменьшением платежей в ЛПУ на эту сумму. По договоренности СМО с ЛПУ такое возмещение может быть осуществлено также и из средств ЛПУ. Если сумма затраченных гражданином денежных средств превышает размер действующего тарифа за оказанные медицинские услуги, а неправомерность его расходов доказана в результате проведенной медико-экономической экспертизы, у СМО возникает обязанность осуществлять возврат таких денежных средств в судебном порядке. Обязанность защиты в судебном порядке возникает также у СМО в случае обращения гражданина по поводу неправомерно затраченных им денежных средств после завершения приема-сдачи работ СМО и ЛПУ.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: