Anamnesis vitae.
Больная родилась 20 декабря 1976 года и проживала в городе Севастополе. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.
Работала в Севастополе. Условия труда нормальные. Характер питания неудовлетворительный, во основном были перекусы.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Аллергию отрицает.
Наследственность – не отягощена.
2. Настоящее заболевание
Общий осмотр.
Состояние неудовлетворительное, средней тяжести. Сознание ясное.
Температура тела-37.0 С, сильный болевой синдром.
Нормостенический конституционный тип. Рост 174см, масса тела- 56кг. Телосложение правильное. Осанка прямая, походка не изменена. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей, язык сухой, покрывается белым налётом. Высыпаний на коже нет, тургор кожи сохранён, эластичный. Оволосенение по женскому типу.
Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.
При осмотре живота: наличие вздутия, асимметричности, видимой перистальтики.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывание мышц нет.
Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.
Система органов дыхания.
Верхние дыхательные пути без видимых изменений. Форма носа обычная.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечений нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Глотка не диформирована, не отёчна. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка- нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Искривлений позвоночника нет.
Дыхание ритмичное, частое, поверхностное. Тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные.
Число дыхательных движений в минуту- 30. Дыхание осуществляется без вспомогательной мускулатуры. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки, ощущается одинаково.
При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких соответствуют норме.
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 3 см 3 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 6 см
слева 6 см
Аускультативно- дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки, дыхательные шумы и шум трения плевры отсутствуют.
Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет.
Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, ширина 1 см, умеренной силы.
Пульс - хорошего наполнения и напряжения, пальпируется на сонной, бедренной, подключичной артерий. На лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости и абсолютной сердечной тупости соответствуют норме, конфигурация сердца нормальная.
Аускультациясердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. ЧСС 72 удара в минуту.
Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 120/80 мм.рт.ст.
Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.
Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не определяются. Шум волчка не выслушивается.
Система органов пищеварения.
Язык обложен белым налетом, сухой. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений.
Живот ассиметричный за счёт вздутых петель кишечника, вздут, в акте дыхания не участвует.
Глубокую пальпацию при кишечной непроходимости не проводим, так как это может привести к разрыву кишечных петель.
При поверхностной пальпации живот болезненный, перистальтика ослаблена. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
При перкуссии живота- определяем участки зон притупления (соответствуют месторасположению петель кишки, наполненных жидкостью). В брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
При аускультации живота выслушивается звонкая резонирующая перистальтика кишечника. Выслушиваются «шум плеска»(симптом Склярова) и «шум падающей капли»(симптом Спасокукоцкого-Вильмса). Сосудистые шумы и шум трения брюшины не выявлены.
Печень и желчный пузырь.
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Ортнера отрицательный.
Симптом Френикуса отрицательный.
Селезенка.
Селезенка не пальпируется,
Мочеполовая система.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки.