Изменение глаз (пучеглазие, западение) и волосяного покрова не выявлено. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпеля) отрицательны. Щитовидная железа не увеличена.
Исследование нервно- психической сферы
Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет. Движения глазных яблок в полном объеме.
Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Сухожильные рефлексы без патологии. Трофических язв, нарушения потоотделения нет.
Исследование места заболевания
Очаг поражения локализуется в эпигастральной области, из-за спаек происходит нарушение продвижения пищевых масс и пищеварительных соков по кишечнику. При пальпации отмечается резкая болезненность и асимметричное вздутие живота.
При перкуссии живота в брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
При аускультации - перистальтика кишечника.
Предварительный диагноз.
Острая кишечная непроходимость
Дополнительные методы исследования
1.Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, Rh-фактор, общий анализ кала.
2.Инструментальные исследования: рентгенография брюшной полости, УЗИ, ирригография, эндоскопические методы диагностики, КТ.
Данные анализов и специальных исследований.
Клинический анализ крови от 11.05.2020
гемоглобин 142 г\л
эритроциты 4.58
лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр
лимфоциты 20.4 %
моноциты 5.5 %
гранулоциты 74.1 %
СОЭ 20 мм/ч
Заключение: без патологии
Анализ мочи общий от 11. 05.2020
Цвет-соломенно-желтый
Прозрачность- мутная
реакция -щелочная
удельный вес- 1015
белок -отрицательный
лейкоциты 0-1 в п.з.
эритроциты 0-1 в п.з.
эпителий переходной 0-1 в п.з.
Биохимический анализ крови от 11.05.2020
Мочевина 5.1 ммоль/л
Креатинин 84 ммоль/л
Билирубин 7.0 ммоль/л
Глюкоза 6.3 ммоль/л
Заключение: без патологии
Данные инструментальных исследований.
1.Рентгенография брюшной полости- определение газа и уровней жидкости в петлях кишок, поперечная исчерчённость кишки(симптом керкринговых складок)
2. УЗИ: раздутые петли кишечника, маятникообразные движения жидкости в них, свободная жидкость в брюшной полости.
3. Ирригография- не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.
4. Ирригоскопия- контрастная клизма.
Клинический диагноз
Основное заболевание- острая спаечная кишечная непроходимость
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: нет
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, а также данных лабораторных и инструментальных исследований можно обосновать данный диагноз и заболевание:
1. Из жалоб пациента:
Жалобы на боли животе, схваткообразного характера, острые, возникает внезапно.
Также, больную беспокоит тошнота и беспрерывная, многократная рвота с примесью пищи, желчи.
Задержка стула и газов.
При инвагинации- кал с примесью крови.
2. Осмотр больного: Живот ассиметричный, вздут. Выявляется ассиметрия за счёт вздутых петель кишечника. При аускультации живота выслушивается звонкая резонирующая перистальтика.
3. Инструментальные методы исследования: 1.Рентгенография брюшной полости- определение газа и уровней жидкости в петлях кишок, поперечная исчерчённость кишки(симптом керкринговых складок)
2. УЗИ: раздутые петли кишечника, маятникообразные движения жидкости в них, свободная жидкость в брюшной полости.
План лечения
1. Консервативная терапия:
. Декомпрессия кишки
. Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости
. Купирование боли- назначаем спазмолитики и анальгетики(атропин, платифиллин )
. Восполнение потери белка- инфузия белковых препаратов.
. Стентирование просвета кишки
. Для профилактики инфекционных осложнений назначаем антибиотики широкого спектра действия.
2. Хирургическое лечение:
Проведение хирургического вмешательства- лапаротомия.
Операция
Дата: 14.05.2020 Начало операции: 09.30 Конец операции: 10.30
Анестезия: многокомпонентная анестезия с применением р-р тиопентала натрия 1%, мышечных релаксантов и ИВЛ.
Ход операции:
1.Обработка оперативного поля
2.Оперативный доступ: произведена срединная лапаротомия
3. Ревизия брюшной полости- определяется источник непроходимости
4. Ликвидация непроходимости.
5.0ценка жизнеспособности кишечника. Производится после устранения непроходимости и восстановления кровоснабжения.
Основные признаки жизнеспособной кишки: - розовый цвет; - наличие перистальтики; - пульсации краевых сосудов брыжейки.
6. Декомпрессия кишечника. Нужна чтобы предотвратить развитие как внутрибрюшных, так и системных осложнений, связанных с ишемическим повреждением кишечной стенки, сохраняющимся длительное время после устранения непроходимости.
7. Предотвращение рецидива непроходимости. Фиксация удлиненной брыжейки сигмовидной кишки к париетальной брюшине отдельными швами.
8. Послойное ушивание операционной раны
Продолжительность операции: 1час.
Послеоперационный период и терапия:
1. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта до восстановления полноценной перистальтики. - энтеросорбция (чреззондовое введение в кишечник полифепана, энтеродеза, гемодеза); - кишечный диализ;
2. Обезболивание для улучшения самочувствия пациента
- наркотические анальгетики; - ненаркотические анальгетики; - эпидуральная анальгезия местными анестетиками;
3. Антибактериальная терапия
4. Инфузионная терапия. Препараты калия,, кристаллоидные растворы (0,9% раствор NaCl, растворы Рингера, 5% глюкозы) 30-50 мл/кг/сут.;
5. Инфузионная терапия для коррекции водно-солевого баланса и восполнения дефицита воды, минералов и белка.
6.Энтеротерапия
7. Обработки операционной раны 8.Восстановление нормальной перистальтики ЖКТ
Требуется постельный режим и наблюдение врача, больная находится в стационаре.
8. Эпикриз
Гунина К. В. 44 года находится на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: острая спаечная кишечная непроходимость. Проведено оперативное вмешательство14.05.2020г. Послеоперационный период без осложнений. Проводится антибактериальная, инфузионная терапия.
Прогноз: благоприятный, нужно исключить физические нагрузки.