Г
Ч10мин Первичный осмотр в дневном стационаре
С анамнезом ознакомлена
Анамнез: не отягощен. ТБС, б.Боткина, кож.вен.з. - отриц
Аллергоанамнез – спокоен, гемотрансфузия- отриц
Наследственный анамнез - не отягощен
Операция - КС в 2013г, травм- не было Эпид.анамнез: спокоен
Направлена ГБУ Род.дом№2, ж/к, на «Д» учете по беременности не состоит.
С анамнезом, ознакомлена. Общее состояние удовлетворительное.
ЖАЛОБЫ на тянущие боли внизу живота, боли в пояснице,общую слабость.
Акушерский анамнез:
Менархе с 13лет, по 5дней, ч/з 28дней умеренные безболезн П.М-точно не помнит
Половая жизнь с 20 лет В браке: 9 мужу-37л Б -2 Р -1 М/а -0 С/в -0
1.2011г – КС (гестоз) 3100 муж, б/о, гр.вск. 3 мес, РД№4
2.2016г - данная
На момент осмотра:
Кожные и видимые слизистые чистые, обычной окраски. АД 100/60-100/60 мм.рт.ст. Пульс-78 уд в мин. Т-36,6С. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхания везикулярные, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах при пальпации. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Видимых отеков нет.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Влагалище узкое, не рожавшей. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, длиной 2,0см, умеренно - эластической консистенции, наружный зев пропускает купол пальца. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим. Костных экзостозов нет. Выделения из половых путей бели.
Предварительный диагноз: Беременность 9-10 недель.ОАА.Рубец на матке. Угроза прерывания беременности.
Заключение: учитывая жалобы, желание пациентки, госпитализируется в дневной стационар (в связи с отказом госпитализации в Род.дом №2 в отд.гинекологии)
План ведения: вести консервативно, в плане:
1) Общий анализ крови, Общий анализ мочи, РВ, ВИЧ, гепатит В, С, мазок на ИППП методом ПЦР, мазок на флору, УЗИ плода.
2) спазмолитическая токолитическая терапия, витаминотерапия, гепатопротекторная антиоксидантная терапия.
Назначения:
р/р Магния сульфат 10,0мл 25% +р/р глюкозы 5% 200,0мл*1 раз в день в/в кап медл под контролем АД
р/р Папаверин 2,0мл 2,5% *1 раз в день в/м
р/р Аскорбиновая кислота 4,0мл+ физ р/р 200,0мл* 1 раз в день в/в кап
Врач акушер-гинеколог __________Дудаева М.М.
Г
Ч00мин Дневник.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы те же.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. АД 110/70-110/70 мм.рт.ст.Пульс-74уд в мин. Т-36,4С. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхания везикулярные, хрипов нет.
Живот мягкий, болезненный при пальпации.Рубец б/б при пальпации. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Физиологические отправления в норме. Выделение из половых путей слизистые, бели. Видимых отеков нет.
Назначения: см.лист назначений.
Врач акушер-гинеколог __________Дудаева М.М.
Г
Ч00мин Дневник.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы сохраняются Кожные покровы чистые, обычной окраски. АД 100/60-100/60 мм.рт.ст.Пульс-74уд в мин. Т-36,4С. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхания везикулярные, хрипов нет.
Живот мягкий, болезненный при пальпации. Рубец б/б при пальпации. Матка при пальпации тонизирует, локальной болезненности нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Физиологические отправления в норме. Выделение из половых путей слизистые, бели.Видимых отеков нет.
Назначения: см.лист назначений.
Врач акушер-гинеколог __________Дудаева М.М.
Обоснование клинического диагноза
Дата 22.04.16г История болезни № 139
Ф.И.О.: Алиева Светлана Владимировна 1986 г.р., находится в дневном стационаре ГБУ Род.дома№2 с 20.04.16г.
Жалобы на боли внизу живота, боли в пояснице,общую слабость.
На момент осмотра:
Кожные и видимые слизистые чистые, обычной окраски. АД 100/70-100/70 мм.рт.ст. Пульс-78 уд в мин. Т-36,6С. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхания везикулярные, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах при пальпации. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.Видимых отеков нет.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Влагалище узкоее,не рожавшей. Шейка матки конической формы, чистая, длиной 2,0см, умеренно - эластической консистенции, наружный зев пропускает купол пальца. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим. Костных экзостозов нет. Выделения из половых путей бели.
Лабораторные исследования:
ОАК от 20.04.16 г НВ-124г/л, эрит-3,2, лейк-5,4; тром-177, СОЭ-11мм/ч,Нт-28%
ОАМ от 20.04.16г белок- нет, уд.вес-1017, эпит-1-0-1, лейк-1-0-1
РВ от 20.04.16 г - отриц
ВИЧ от 20.04.16 г- в раб
Гепатит В,С от 20.04.16г – отриц
Мазок на флору от 20.04.16г – эпит-13-4-3, лейк – 10-8-6, сл+,фл- пал.
УЗИ от 18.04.16г – Закл: Берем-ть 9-10нед.Угроза прерывания берем-ти.
На основании жалоб, анамнеза, объективных, лабораторных данных выставляется.
Клинический диагноз: Беременность 10-11 недель.ОАА.Рубец на матке. Угроза прерывания беременности.
На данном этапе: оАМ, продолжить проводимую терапию.
Врач акушер-гинеколог __________Дудаева М.М
Г
Ч00мин Дневник.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы сохраняются Кожные покровы чистые, обычной окраски. АД 100/70-100/70 мм.рт.ст.Пульс-74уд в мин. Т-36,4С. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхания везикулярные, хрипов нет.
Живот мягкий, болезненный при пальпации. Рубец б/б при пальпации. Матка при пальпации тонизирует, локальной болезненности нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Физиологические отправления в норме. Выделение из половых путей слизистые, бели.Видимых отеков нет.
Назначения: см.лист назначений.
Врач акушер-гинеколог __________Дудаева М.М.
Г
Ч00мин Дневник.
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы чистые, обычной окраски. АД 110/60-110/60 мм.рт.ст.Пульс-76уд в мин. Т-36,4С. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхания везикулярные, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Рубец б/б при пальпации. Матка при пальпации тонизирует, локальной болезненности нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Физиологические отправления в норме. Выделение из половых путей слизистые, бели.Видимых отеков нет.
Назначения: см.лист назначений.
Врач акушер-гинеколог __________Дудаева М.М.
Г
Ч00мин Дневник.
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы чистые, обычной окраски. АД 100/60-100/60 мм.рт.ст.Пульс-74уд в мин. Т-36,4С. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхания везикулярные, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Рубец б/б при пальпации. Матка при пальпации тонизирует, локальной болезненности нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Физиологические отправления в норме. Выделение из половых путей слизистые, бели.Видимых отеков нет.
Назначения: см.лист назначений.
Врач акушер-гинеколог __________Дудаева М.М.
Г
Ч40мин Дневник.
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы чистые, обычной окраски. АД 100/60-100/60 мм.рт.ст.Пульс-76уд в мин. Т-36,6С. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхания везикулярные, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Рубец б/б при пальпации. Матка при пальпации тонизирует, локальной болезненности нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Физиологические отправления в норме. Выделение из половых путей слизистые, бели.Видимых отеков нет.
Заключение: учитывая удовлетворительное состояние пациентки и плода, отсутствие жалоб, решено выписать, дальнейшее наблюдение в условиях ж/к по месту жительства. Рекомендации даны.
Врач акушер-гинеколог __________Дудаева М.М.