Диагностика комы у детей

Выход из комы

Период выхода из комы может различаться по времени: от почти мгновенного и полного восстановления сознания и нервных функций до многомесячного или многолетнего процесса, который также может закончиться как полным восстановлением функций ЦНС, так и остановиться в любой период с сохранением стойкого неврологического дефекта. Отметим удивительную способность детей компенсировать повреждения мозга, поэтому строить прогноз на высоте коматозного состояния нужно предельно осторожно.

Выход из глубокого и длительно сохраняющегося коматозного состояния нередко происходит постепенно; темп выхода зависит от степени повреждения мозга. Полный выход из комы наблюдается не всегда, и для восстановления функции ЦНС часто требуются месяцы и годы активной реабилитационной терапии. Различают следующие этапы выхода из комы:

• вегетативное состояние (самостоятельно обеспечиваются спонтанное дыхание, кровообращение, пищеварение на минимально достаточном для жизни уровне);
• апаллический синдром (лат.: pallium - плащ). Отмечается беспорядочная смена сна и бодрствования. Пациент открывает глаза, фотореакция зрачков живая, но взгляд не фиксирует. Мышечный тонус повышен. Имеются те или иные проявления тетрапареза или плегии. Определяются патологические рефлексы - пирамидные знаки. Самостоятельных движений нет. Деменция (слабоумие). Функция сфинктеров не контролируется;
• акинетический мутизм - двигательная активность несколько возрастает, больной фиксирует взгляд, следит за предметами, понимает несложную речь, команды. Отмечаются эмоциональная тупость, маскообразное лицо, но больной может плакать (в смысле: «лить слезы»). Самостоятельной речи нет. Больной неопрятен;
• восстановление словесного контакта. Речь скудная, односложная. Больной дезориентирован, дементен, эмоционально расторможен (чаще отмечаются плаксивость или агрессия, злобность, реже - эйфория). Он быстро истощается, устает. Нередко наблюдаются булимия, полидипсия из-за утраты чувства насыщения. Возможно частичное восстановление навыков опрятности;
• восстановление вербальных функций, памяти, речи, интеллекта. Прогностическое значение имеют позы, которые становятся отчетливыми через 2-3 нед после развития комы: декортикация - согнутые верхние и разогнутые нижние конечности (поза боксера). При надавливании на грудину происходят приведение плеч, сгибание предплечий, кистей и сгибание пальцев, разгибание конечностей;
• децеребрация - разогнутые руки и ноги, гипертонус мышц, в классическом варианте - до опистотонуса. Эти позы демонстрируют уровень повреждения мозга, преодоление которого в последующем будет даваться С большим трудом.

Самостоятельное патологическое значение имеют только глубокие степени комы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центра. Помимо полной потери сознания и развития арефлексии, по мере усугубления тяжести комы появляются характерные изменения дыхания. При декортикации (кома I) наблюдают патологический тип дыхания Чейна-Стокса, при децеребрации (кома II) возникает тип дыхания Куссмауля и редкие, поверхностные вдохи в завершающей стадии. Параллельно изменяются параметры гемодинамики: прогредиентно падает артериальное давление и частота сердечных сокращений.

Диагностика комы у детей

Для верификации коматозного состояния у детей используются 3 основных ориентира: глубина нарушения сознания, состояние рефлексов И наличие менингеального симптомокомплекса. При объективной оценке сознания у пациента имеют значение реакция на голос врача, понимание речи (ее смыслового значения и эмоциональной окраски), способность отвечать (правильно или неправильно) На заданные вопросы, ориентироваться в пространстве и времени, а также реакция на осмотр (адекватная и неадекватная). При отсутствии реакций у больного на перечисленные выше приемы используются болевые раздражители (сдавление пальцами поверхностных тканей в болевых точках - в проекции кивательной или трапециевидной мышцы, инъекции или легкие уколы кожи специальной чистой иглой).

G. Teasdale, В. Jennet в 1974 г. предложили шкалу определения глубины комы. Она получила название шкалы Глазго и широко используется р практической работе врачей-реаниматологов. По этой шкале оцениваются функции ЦНС по 7 позициям.

Для оценки тяжести комы используют шкалу Глазго и её модифицированный вариант для стационара - шкала Глазго-Питсбург.

По шкале Глазго оценивают характер ответа на голос и на боль - по таким признакам как открывание глаз, вербальный и двигательный ответ. Максимальная оценка 15 баллов. При оценке ниже 9 баллов состояние признают крайне тяжёлым. Минимально возможная оценка - 3 балла. По шкале Глазго-Питсбург дополнительно оценивают реакции черепных нервов, наличие судорог и характер дыхания. Максимальная оценка по этой шкале -35 баллов. При смерти мозга - 7 баллов. Если пациент на ИВЛ (т.е. нельзя оценить такие параметры, как «спонтанное дыхание» и «речевые реакции»»), оценка по шкале снижается соответственно до 25 баллов и 5 баллов.

При усугублении тяжести комы первыми угнетаются конъюнктивальный и роговичный рефлексы. Угасание корнеальных рефлексов относят к неблагоприятным прогностическим признакам. Диагностически значимую информацию в оценке степени тяжести комы даёт проверка окулоцефального рефлекса. Если у пациента без сознания при повороте головы направо и налево не отмечают содружественное движение обоих глаз и взор как бы фиксирован по средней линии (эффект кукольных глаз), то это свидетельствует о патологии полушарий головного мозга (кома I) и об отсутствии поражения ствола.

Чтобы оценить состояние детей в коме, обязательно проверяют симптомы Брудзинского и Бабинского. Появление одностороннего рефлекса Бабинского у ребёнка в коме указывает на очаговое поражение головного мозга на стороне, противоположной тестируемой конечности. Двусторонний рефлекс с последующим угасанием свидетельствует об углублении тяжести комы независимо от локального поражения вещества мозга. При спинальных поражениях рефлекс не определяется. Положительные симптомы Брудзинского, выявленные у ребёнка в коме, указывают на раздражение оболочек (менингит, менингоэнцефалит, субарахноидальное кровоизлияние). Кроме того, необходимо оценить изменения диаметра зрачков, движений глазных яблок и глазное дно, особенно обращая внимание на возможную асимметрию (результат очаговых поражений вещества головного мозга!). При метаболических комах реакция зрачков на свет сохранена.

Необходимые диагностические процедуры (в том числе и на догоспитальном этапе) включают оценку ЭКГ, определение концентрации гемоглобина, уровня гликемии, выявление кетонурии. исследование на наличие психотропных средств в моче и этанола в слюне (с помощью визуальной тест-полоски), а также КТ и МРТ.