Задача№1
Мальчик 4 лет заболел остро, повысилась температура до 39º, появились схваткообразные боли в животе, однократная рвота и жидкий стул до 10 раз в сутки, вначале обильный, затем скудный, с большим количеством слизи. Госпитализирован в инфекционную больницу.
Из анамнеза: накануне заболевания был в деревне, ел творог домашнего приготовления.
При поступлении: состояние средней тяжести. Температура 38,7º, отмечаются симптомы интоксикации: ребенок вялый, бледный, аппетит снижен.
Беспокоят приступообразные боли в животе, сопровождающиеся позывами на дефекацию, появились ложные позывы на дефекацию.
При объективном осмотре: кожа бледная. Язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, 120 ударов в минуту.
Живот втянут, при пальпации отмечается болезненность и спазм в области сигмовидной кишки.
Стул каловый, жидкий, скудный с большим количеством слизи, в последнем стуле появились прожилки крови.
Данные лабораторного обследования.
В общем анализе крови при поступлении: гемоглобин-120 г/л; лейкоциты -12×109/л; палочкоядерные -12%, сегментоядерные - 58%, эозинофилы-3%; лимфоциты-27%; СОЭ-25 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция кала - щелочная, слизь - большое количество; лейкоциты-30-50 в поле зрения; эритроциты-35-40 в п/зрения; мышечные волокна (+); нейтральный жир (+); мыла(+).
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
2. Предположите этиологию заболевания, возможный источник и пути
инфицирования?
3. Составьте план обследования больного для подтверждения диагноза и
уточнения его этиологии.
4. Оцените результаты лабораторного исследования.
5. Назначьте терапию.
6. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции?
Эталон ответа к задаче №1
1. Острая кишечная инфекция, гемоколит, шигеллез?
Диагноз поставлен на основании: клинической картины: острое начало, однократная рвота, боли в животе, жидкий стул; интоксикация и проявления колитического синдрома (приступообразные боли в животе, тенезмы, спазм сигмы, скудный стул с о слизью и прожилками крови) эпиданамнеза: был в деревне, ел много фруктов лабораторных исследований: изменения в периферической крови характерные для бактериальной инфекции, в копрограмме признаки колита (большое количество слизи, лейкоцитов, эритроцитов).
2. Клинически можно думать о шигеллезе. Возможный источник: инфицированные больным человеком или носителем продукты, путь инфицирования: пищевой или контактно-бытовой.
3. Бактериологическое исследование кала, серологическое исследование крови.
4. В общем анализе крови лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом формулы влево и ускоренное СОЭ – характерно для бактериальной инфекции.
Копрограмма: признаки воспалительных изменений со стороны толстого кишечника.
5. Постельный режим в острый период заболевания, диета. Этиотропная терапия: аминогликозиды или фуразолидон внутрь 5-7 дней. Патогенетическая терапия: оральная или парентеральная дезинтоксикация, энтеросорбенты. Гемостатическая терапия: аскорутин, викасол. Симптоматическая терапия: спазмолитики, жаропонижающие. Восстановительная терапия: ферменты, биопрепараты после купирования остроты процесса.
6. В очаге шигеллеза проводится текущая, а после госпитализации или выздоровления больного - заключительная дезинфекция. За контактными осуществляется медицинское наблюдение в течение 7 дней (термометрия, осмотр стула, пальпация живота). Бактериологическое обследование контактных проводят однократно. При одномоментном появлении заболевания в нескольких группах детского учреждения бактериологическому обследованию, кроме детей, подвергается персонал пищеблока.
Задача №2
Мальчик 5 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями. Заболел остро: повысилась температура тела до 39°C, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура тела повысилась до 40°C, участился стул до 25 раз, скудный с грубой слизью, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.
При поступлении в стационар состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством. Продолжает высоко лихорадить. В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев спокоен, налетов на миндалинах нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 30 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи, зелени и сгустков крови. Олигоурия.
Общий анализ крови: гемоглобин-150 г/л; эритроциты - 4,0×10¹²/л; лейкоциты - 9,6×109/л; палочкоядерные -12%; сегментоядерные - 60%; эозинофилы - 2%; лимфоциты - 20%; моноциты-6%; СОЭ-25мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, реакция кала - щелочная, лейкоциты – 50-80 в поле зрения, эритроциты- до 100-150 в в поле зрения, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные волокна (+), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (+), йодофильная флора (++),яйца глистов- отр.
РНГА: с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумами – отрицательная.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
2. Возможный источник и путь заражения?
3. Оцените результаты общего анализа крови и копрограммы.
4. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения диагноза?
5. Назначьте лечение
6. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Эталон ответа к задаче №2
1. Острая кишечная инфекция, шигеллез?, гемоколит, тяжелая форма.
Диагноз поставлен на основании эпиданамнеза: в детском саду несколько случаев ОКИ; типичной клинической картины: острое начало, повышение температуры до высоких фебрильных цифр, выраженная интоксикация (гипертермия, беспокойство), повторная рвота в первый день болезни, боли в животе, частый жидкий стул колитного характера, колитический синдром (тенезмы, спазм и болезненность сигмы, податливость ануса, явления сфинктерита, скудный стул со слизью и сгустками крови); лабораторных исследований: изменения в периферической крови характерные для бактериальной инфекции, в копрограмме признаки гемоколита (большое количество слизи, лейкоцитов, эритроцитов).
2. Возможный источник: больной человек или носитель, учитывая вспышку в детском коллективе можно предположить пищевой путь инфицирования.
3. В общем анализе крови лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом формулы влево и ускоренное СОЭ – характерно для бактериальной инфекции.
Копрограмма: признаки гемоколита (увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов и слизи).
4. Бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии, серологическое исследование крови методом парных сывороток.
5. Постельный режим в острый период заболевания, диета. Этиотропная терапия: аиногликозиды или невиграмон, фуразолидон внутрь 7 дней. Патогенетическая терапия: в/в дезинтоксикация, энтеросорбенты. Гемостатическая терапия: аскорутин, викасол. Симптоматическая терапия: спазмолитики, жаропонижающие. Восстановительная терапия: ферменты, биопрепараты.
6. В очаге шигеллеза проводится текущая, а после госпитализации или выздоровления больного - заключительная дезинфекция. За контактными осуществляется медицинское наблюдение в течение 7 дней (термометрия, осмотр стула, пальпация живота). Бактериологическое обследование контактных проводят однократно. При одномоментном появлении заболевания в нескольких группах детского учреждения бактериологическому обследованию, кроме детей, подвергается персонал пищеблока.
Задача №3
Ребенок 10 лет, заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота. Доставлен в стационар бригадой скорой помощи.
Эпид. анамнез: За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо, гулял по городу, ел пирожки с мясом.
В приемном отделении: состояние средней тяжести, температура тела 38°С, вялость, однократная рвота, принесшая облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая полости рта сухая, язык густо обложен белым налетом. Зев спокоен, налетов на миндалинах нет. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 24 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрии. Печень пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмавидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания был трехкратно, жидкий, обильный, зловонный. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови при поступлении в стационар: гемоглобин -130 г/л; эритроциты - 3,6 × 10¹²/л; лейкоциты - 12 × 109 /л; палочкоядерные -10%; сегментоядерные - 60%; эозинофилы -0%; лимфоциты - 28%; моноциты - 2%; СОЭ-25 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес-1010, белок – 0,033%о, глюкоза - нет, ацетон – (++), лейкоциты – 3-5 в поле зрения.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
2. Возможный источник и путь инфицирования.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Дайте оценку результатов проведенных лабораторных исследований и составьте план дальнейшего обследования больного.
5. Назначьте лечение.
6. Противоэпидемические мероприятия в очаге?
Эталон ответа к задаче № 3
1. ОКИ, бактериальной этиологии (сальмонеллез?), гастроэнтерит средней тяжести.
Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины ОКИ: острое начало заболевания с болей в животе, повышения температуры, тошноты, многократной рвоты, жидкого, обильного, зловонного стула (острый гастроэнтерит), отсутствие проявлений колита (сигмовидная кишка эластична, анус сомкнут, стул без патологических примесей). О возможной сальмонеллезной этиологии заболевания говорит короткий инкубационный период, употребление мясных продуктов, изменения периферической крови типичные для бактериальной инфекции.
2. Возможный источник инфекции – инфицированное мясо животного, использованное при приготовлении пищи без должной термической обработки. Путь инфицирования пищевой.
3. Диарея смешанного генеза: секреторная и инвазивная. Признаки секреторной диареи: энтеритный характер стула. Признаки инвазивной диареи – токсикоз, воспалительные изменения со стороны общего анализа крови.
4. В периферической крови нейтрофилез со сдвигом влево, повышенная СОЭ – изменения характерные для бактериальной инфекции. В общем анализе мочи – слабо выраженная ацетонурии. В плане дальнейшего обследования необходимо копрологическое исследование, для подтверждения этиологии ОКИ - микробиологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии (трехкратно), посев крови на гемокультуру, мочи на уринокультуру, РНГА с сальмонеллезным и дизентерийным диагностикумами. ИФА с определением антител классов иммуноглобулинов М и G.
5. Диета механически и химически щадящая, исключить цельное молоко, грубую клетчатку, жареное, жирное, копчености. Желательно молочно-кислые продукты, еда в отварном виде, белые сухари. Суточный объем пищи уменьшить на 1/3 или 1/2 суточного объема. Этиотропная терапия (КИП, реобиотики, фуразолидон, энтерофурил и др.).
Медикаментозная терапия: энтеросорбенты, фермнты, биопрепараты и симптоматическая терапия. Патогенетическая терапия: регидратация и дезинтоксикация; I этап -экстренная оральная регидратация = 1500 мл, в течении 6 часов глюкозо-солевыми растворами (250 мл. в ч.- по 2 столовые ложки каждые 5 мин). II этап - поддерживающая регидратация до конца суток в объеме потребности в жидкости + патологические потери, с коррекций каждые 6 часов.
6. В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Наблюдение за контактными устанавливается на семь дней (опрос, осмотр, термометрия, осмотр стула) с однократным бактериологическим обследованием.
Задача №4
Девочка 9 месяцев больна в течение 3-х дней. Заболевание началось остро, отмечалась повторная рвота, связанная с приемом пищи. В последующие дни появилась вялость, ребенок стал капризным, снизился аппетит, температура повысилась до 38,6°С, стул до 5-6 раз в сутки жидкой консистенции. На 3-й день состояние ухудшилось: адинамия, сонливость, отказ от еды, участился стул до 12 раз в сутки (жидкий, обильный, водянистый со слизью и зеленью). Госпитализирована в тяжелом состоянии.
При поступлении резкая вялость, адинамия, отказывается от еды, температура тела 37,8° С. Слизистые сухие, язык обложен белым налетом. Кожа бледная с «мраморным рисунком», периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. В кожных складках - опрелости.
Дыхание пуэрильное до 46 в минуту.
Тоны сердца приглушены, пульс удовлетворительного наполнения до 150 в минуту, ритм правильный.
Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. Печень + 2 см.
Стул за прошедшие сутки -10 раз, жидкий типа «болотной тины», со слизью, рвота 3 раза после приема пищи.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин -101 г/л; эритроциты -3,5×10¹²/л; лейкоциты - 12×109 /л; палочкоядерные - 15%; сегментоядерные - 60%; эозинофилы - 1%; лимфоциты - 22%; моноциты - 2%; СОЭ-25 мм/час.
В биохимическом анализе крови: АЛТ-40 Ед/л., АСТ-34 Ед/л., тимоловая проба- 4ед., калий плазмы – 3,5 ммоль/л., натрий – 138 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес-1010, белок –0,033%, глюкоза - нет, ацетон – (++), лейкоциты – 3-5 в поле зрения.
Копрограмма: слизь –много, лейкоцитов- 20 в поле зрения, эритроцитов-3-4 в поле зрения, жирные кислоты-много, нейтральный жир-умеренно.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Оцените результаты лабораторных исследований.
4. Составьте план дальнейшего обследования.
5. Назначьте лечение.
6. Противоэпидемические мероприятия в очаге?
Эталон ответа к задаче №4
1. ОКИ, бактериальной этиологии (сальмонеллез?), гастроэнтероколит, токсикоз с эксикозом II степени.
Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины острой кишечной инфекции протекающей по типу гастроэнтерита с острым началом, выраженной интоксикацией (ухудшение самочувствия, вялость, капризность, подъем температуры, ухудшение аппетита), повторной рвотой, разжижением стула типа «болотной тины», вздутием живота, урчанием, метеоризмом. Явления колита не выражены: Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут. За сальмонеллезную этиологию может свидетельствовать вероятность заражения через молочные продукты, тяжесть и длительность течения заболевания, гепатоспленомегалия. Явления эксикоза: слизистые сухие, язык обложен, кожа бледная с «мраморным рисунком», периоральный цианоз, конечности холодные, тургор снижен, токсическая одышка, тоны сердца приглушены, тахикардия, олигурия.
2. В данном случае имеет место секреторно-инвазивный тип диареи.
3. В периферической крови отмечается нейтрофилез со сдвигом влево, повышенная СОЭ, что характерно для бактериальной инфекции. В биохимическом анализе крови незначительное повышение тимоловой пробы, содержание электролитов свидетельствует о развитии изотонического эксикоза. В общем анализе мочи слабовыраженная ацетонурия. В копрограмме- воспалительные изменения, нарушения переваривания жиров, что соответствует энтероколиту.
4. В плане дальнейшего обследования: копрологическое исследование, бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии (трехкратно), бактериологическое исследование мочи и крови на сальмонеллез. Серологическое исследованное крови в РНГА с сальмонеллезным и дизентерийным диагностикумами. ИФА с определением антител классов иммуноглобулинов М и G.
5. Диета: сокращение объема питания до 1\2 от суточной нормы с увеличением частоты кормлений на 2-3 дня. Грудное молоко при естественном вскармливании ребенка или кисло-молочные смеси, исключить недавно введенные прикормы, блюда на цельном молоке, сырые овощи и фрукты, соки. Этиотропная терапия: антибактериальная терапия (аминогликозиды II-III поколения внутрь и цефалоспорины III-IV поколения парентерально) до нормализации температуры. Патогенетическая и симптоматическая терапия: регидратационная и дезинтоксикационная терапия, сорбенты.
6. В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Наблюдение за контактными устанавливается на семь дней (опрос, осмотр, термометрия, осмотр стула) с однократным бактериологическим обследованием.
Задача №5
Девочка 6 месяцев с отягощенным преморбидным фоном (недоношенность 2 степени, гипотрофия) заболела остро: повысилась температура до 38,6°С, появился жидкий зеленый, зловонный стул со слизью до 5 раз в сутки, повторная рвота.
На 5-й день болезни состояние ухудшилось: температура - 39°С, резкое беспокойство, рвота 3 раза, не связанная с приемом пищи. Госпитализирована в инфекционную больницу.
При поступлении состояние девочки тяжелое. Выражена интоксикация. Ребенок плохо ест, беспокоен, отмечается. монотонный крик.
Кожа бледная, большой родничок 2,5´2,5 см, выбухает. Гиперестезия.
Дыхание в легких пуэрильное. Тоны сердца учащенные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, пальпируется край селезенки. От «подвешивания»мечаются положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц +3,0см, симптом
Стул жидкий, зеленый, зловонный со слизью до 3 раз в сутки.
Данные лабораторного обследования.
В общем анализе крови: гемоглобин – 90 г/л, лейкоциты – 10,8´109/л, палочкоядерные– 12%, сегментоядерные – 54%, лимфоциты – 29%, моноциты – 5%, СОЭ – 42 мм/час.
При проведении люмбальной пункции - ликвор мутный, вытекает под давлением (частыми каплями), белок – 0,66 г/л, цитоз-1500*106/л, 100%-нейтрофиллы.
При бактериологическом исследовании из ликвора - выделена Salmonella группы D enteritidis.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Укажите источник инфекции и пути заражения при данном заболевании.
3. Оцените результаты лабораторного исследования.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
5. Назначьте терапию.
6. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Эталон ответа к задаче 5
1. Сальмонеллез группы D enteritidis, септическая форма: гнойный менингит, энтероколит.
Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины ОКИ: острое начало, повышение температуры до фебрильных цифр, появления учащенного жидкого стула энтеритного характера и повторной частой рвоты, выраженной интоксикации. Ухудшение состояния на 5 день болезни: гипертермия, резкое беспокойство, частая рвота, усиление токсикоза появление клинических проявлений характерных для поражения ЦНС: монотонный крик, гиперестезия, положительные менингеальные симптомы и лабораторные данные: ликворологические изменения типичные для гнойного менингита свидетельствуют о генерализации бактериальной инфекции, начинавшейся как ОКИ. Бактериологическое исследование ликвора – выделена Salm. гр. D enteritidis – подтверждают этиологию кишечной инфекции, протекающей септически.
2. Источник инфекции больной человек или носитель, животные, вероятный путь инфицирования контактно-бытовой, возможен пищевой.
3. В общем анализе крови лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, резко ускоренное СОЭ, что характерно для тяжелой бактериальной инфекции.
Ликвор – изменения типичные для гнойного менингита: высокий цитоз нейтрофильного характера, повышение белка.
4. Бактериологическое исследование кала, крови, мочи, КТ мозга, рентгенологическое исследование грудной клетки, б/х исследование крови: печеночные, почечные пробы, электролиты, белок и его фракции, СРБ, прокальцитонин, протромбиновый индекс, коагулограмма. Необходима консультация невролога, ЛОР-врача.
5. Этиотропная терапия: цефалоспорины 3-4 поколения, проникающие через ГЭБ, парентерально и аминогликозиды внутрь. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, иммуномодуляторы, сорбенты, ферменты, биопрепараты.
6. Экстренное извещение в ЦГСЭН.
В очаге инфекции осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию.
Наблюдение за контактными 7 дней с однократным бактериологическим обследованием.
Задача №6
Мальчик 3 месяцев на искусственном вскармливании, с перинатальным поражением ЦНС, гипотрофией.
Заболевание началось с однократной рвоты и разжижения стула.
В последующие дни жидкий стул сохранялся разжиженный до 6 раз в сутки, оранжево-желтый, брызжущий с газами и необильной слизью. Температура с тенденцией к нарастанию до 38,5°С, снижение аппетита, упорная нечастая рвота. Жажда умеренная. Аппетит значительно снижен.Поступил в стационар на 4 день болезни.
При поступлении состояние тяжелое, ребенок вялый, адинамичный. Во время осмотра вырвал. Отмечается «мраморность» кожи, конечности прохладные, лицо бледное, пастозное, кожная складка на животе расправляется медленно. Слизистые суховаты, слюна вязкая, язык сухой.
Дыхание пуэрильное до 40 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС-146 в минуту. Живот резко вздут. Аускультативно перистальтика снижена. Анус сомкнут, на ягодицах раздражение кожи. Олигурия.
Менингеальных симптомов нет.
Данные лабораторного обследования.
Общ. анализ крови: гемоглобин-134г/л, эритроциты-4,0´1012/л, лейкоциты-11´109/л, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные- 54%, эозинофилы -2%, лимфоциты - 29%, моноциты - 6%, СОЭ-18мм/ч.
Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция слабощелочная, лейкоциты – 5-10 в поле зрения, эритроциты (-), мышечные волокна (-), перевариваемая клетчатка (+), внутриклеточный крахмал (+), нейтральный жир (++), мыла (++), дрожжевые грибы (++), йодофильная флора (+).
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 18 мкмоль/л, связанный - 5 мкмоль/л, АЛТ- 36 Ед/л, АСТ- 30 Ед/л, К+ - 3,1 ммоль/л, Na+ - 132 ммоль/л, мочевина 1,8 ммоль/л, креатинин - 48 мкмоль/л.
Бактериологический анализ кала на патогенную кишечную флору – обнаружена E. Сoli О111.
РНГА с комплексными шигеллезными и сальмонеллезными диагностиками - отрицательная.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Какие группы (категории) возбудителей этого вида вы знаете?
3. Назовите источник инфекции и путь заражения.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Возможные исходы заболевания?
Эталон ответа к задаче №6
1. Энтеропатогенный эшерихиоз О111, гастроэнтерит, соледефицитный эксикоз 2 степени, парез кишечника.
2. Клинические симптомы: характерный возраст ребенка, постепенное развитие заболевания, упорная рвота, типичный энтеритный характер стула (жидкий, оранжевый с газами и слизью), развитие эксикоза и пареза кишечника; лабораторные данные: высев из кала E. coli О111, отсутствие титров антител в крови к сальмонеллам и шигеллам.
3. Источник инфекции больной человек со стертыми формами болезни или носитель, вероятный путь передачи: пищевой.
4. Энтеропатогенные, энтероинвазивные, энтеротоксигенные, энтерогеморрагические, энтероадгезивные.
5. Режим, диета. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная и регидратационная терапия, коррекция электролитных нарушений (борьба с гипокалемией), сорбенты; этиотропная терапия: цефалоспорины парентерально (угроза генерализации инфекции) и аминогликозиды 2-3 поколения внутрь; симптоматическая терапия: жаропонижающие, ферменты, биопрепараты.
6. Возможные исходы: выздоровление, развитие септической формы заболевания.
Задача № 7
Девочка 2 лет заболела с появления жидкого обильного стула до 3-5 раз в сутки, болей в животе, самочувствие страдало умеренно. Постепенно состояние ухудшалось, стала плохо есть. На 3-й день болезни в стуле появилась примесь слизи и прожилки крови, температура - 37,3 – 37,5°С, усилились схваткообразные боли.в животе. Поступила в кишечно-диагностическое отделение детской инфекционной больницы на 4 день болезни.
При поступлении состояние тяжелое, девочка вялая, аппетит снижен, кожные покровы бледные, с иктеричным оттенком, легкая пастозность лица.
Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, до 100 ударов в минуту.
Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Печень и селезенка не увеличены.
Стул необильный, каловый, со слизью и прожилками крови, до 5 раз за сутки. Мочится очень редко, последний раз мочилась 12 часов назад. Моча цвета «мясных помоев».
Данные лабораторного обследования.
Клинический анализ крови: Гемоглобин - 80 г/л., эритроциты - 2,3×10¹²/л, ретикулоциты – 28%о, тромбоциты - 80×109/л, лейкоциты - 18×109 /л, п/я.-15%, сег./яд.-60%, лимф.-18%, мон.- 7%, СОЭ- 35мм/ч.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 60 мкмоль/л., свободный – 55 мкмоль/л, связанный - 5 мкмоль/л., АлАТ-40 Ед/л., АcАТ-36 Ед/л., мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин - 98 мкмоль/л., общий белок – 58 г/л.
Анализ мочи - цвет бордово-коричневый, отн. плотность 1027, белок- 0,3г/л, глюкоза – нет, лейкоциты 20 в п/зр., эр. 50 в п/з.
Копрограмма – PH – 6,0, слизь (+++), лейкоциты - 30 в п/зр., эритроциты – 50 в п/зрения.
Бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии – выделена E.Coli O 157: H 7.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Оцените результаты лабораторного обследования.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Проведите дифференциальный диагноз с кишечными инфекциями другой этиологии.
5. Назначьте лечение.
6. Прогноз заболевания?
Эталон ответа к задаче №7
1. Энтерогеморрагический эшерихиоз Е.coli О157:Н7, гемоколит, тяжелая форма, гемолитико-уремический синдром (ГУС).
Энтерогеморрагический эшерихиоз Е.coli О157: Н7, гемоколит поставлен на основании клиники: острое начало заболевания, с жидкого стула, болей в животе, появление слизи в стуле, прожилков крови, снижение аппетита, подъема температуры, обложенный язык, болезненность по ходу толстого кишечника; лабораторных данных: в периферической крови – нейтрофиллез, резко повышенная СОЭ; в копрограмме - наличие признаков гемоколита; в бактериологическом анализе кала – выделение Е.coli О157: Н7.
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) поставлен на основании клиники: тяжелое состояние, вялость, бледность и иктеричность кожи, олигоурия, моча цвета «мясных помоев»; лабораторных данных: в периферической крови: гемолитическая анемия 2 степени, тромбоцитопения; в биохимическом анализе крови – повышение мочевины, креатинина (признаки ОПН), билирубинемия за счет свободной фракции (гемолиз эритроцитов), гипопротеинемия; в общем анализе мочи - выраженная гематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
2. В периферической крови выраженный нейтрофилез со сдвигом влево, анемия I гемолитическая, тромбоцитопения, резко повышенное СОЭ;
в биохимическом анализе крови гипербиллирубинемия за счет неконьюгированного билирубина – гемолиз эритроцитов, повышение остаточного азота (мочевина, креатинин) – почечная недостаточность; в общем анализе мочи высокий удельный вес, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия; в копрограмме признаки гемоколита; в посеве кала на патогенные энтеробактерии- выделена Е.coli О157: Н7.
3. Дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз 1 категории, ротавирусная инфекция.
4. Представленная картина гемоколита возможна при дизентерии, и редко при сальмонеллезе.
Для дизентерии в отличие от энтерогеморрагического эшерихиоза характерно острое начало заболевания, гипертермия, выраженный токсикоз, признаки дистального колита с тенезмами, сфинктеритом, спазм сигмы, параллелизм между тяжестью интоксикации и выраженностью дистального колита.
При сальмонеллезе кровь в стуле чаще появляется у детей раннего возраста с отягощенным фоном: постепенное начало, с резко выраженной интоксикацией, стул типа «болотной тины», чаще энтероколитного характера, гепатоспленомегалия, возможна генерализация инфекции.
5. Лечение проводится в реанимационном отделении: гемодиализ, дезинтоксикация, гепарин, антибактериальная терапия, ингибиторы протеолиза, ферменты, симптоматическая терапия.
6. Прогноз заболевания неблагоприятный, возможен летальный исход.
Задача № 8
Девочка 1год 2 мес., поступила в стационар на 4-й день болезни. Заболевание началось с рвоты 1-2 раза в сутки после приема пищи, появления жидкого водянистого стула до 8 раз в сутки, подъема температуры до 37, 5°С.
При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,0°С. Кожные покровы –обычной окраски, умеренной влажности, тургор тканей сохранен. Слизистые-суховаты. В легких-пуэрильное дыхание, ЧД-30 в минуту. Сердечные тоны- звучные, ритмичные. Живот умеренно вздут, урчит. Печень и селезенка не увеличены. Стул обильный, водянистый желтого цвета, без патологических примесей до 5 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л., эритроциты - 4,3×10¹²/л, лейкоциты - 10×109 /л, п/я.- 2%, сег./яд.-48%, лимф.-43%, мон.- 7%, СОЭ- 15мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес-1010, белок –0,033%, глюкоза – не обнаружена, ацетон – (++), лейкоциты – 4-5 в поле зрения.
Копрограмма: слизи-нет, лейкоциты- 8-10 в поле зрения, нейтральный жир-+++, клетчатка-++, крахмал-++.
Бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии- выделена Е.coli О6.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Какие группы (категории) возбудителей этого вида вы знаете?
3. Назовите источник инфекции и путь заражения.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Возможные исходы заболевания?
Эталон ответа к задаче №8
1. Энтеротоксигенный эшерихиоз О6, острый гастроэнтерит, средней тяжести.
2. Клинические симптомы: характерный возраст ребенка, острое начало заболевания, рвота, типичный энтеритный характер стула (жидкий, желтого цвета водянистый без патологических примесей), субфебрильная температура тела; лабораторные данные: высев из кала E. coli О6., в копрограмме- признаки энтерита.
3. Вероятный путь передачи: пищевой.
4. Энтеропатогенные, энтероинвазивные, энтеротоксигенные, энтерогеморрагические, энтероадгезивные.
5. Режим, диета. Патогенетическая терапия: оральная регидратация терапия, энтеросорбенты; нитрофураны (энтерофурил) внутрь для элиминации возбудителя.
6. Возможные исходы: выздоровление.
Задача №9
Мальчик 1,5 года поступил в стационар на 2-й день болезни. Заболевание началось остро с многократной рвоты спустя 3 часа после еды. Отмечался подъем температуры до 37,7°С, схваткообразные боли в животе. На второй день появился жидкий стул, со слизью, зеленый с неприятным зловонным запахом до 6 раз в сутки.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, за счет токсикоза с эксикозом 2 степени по вододефицитному типу, субфебрильная температура тела, сон, аппетит – нарушены, рвота 3 раза после еды. Умеренная жажда. Ребенок вялый. При осмотре – капризный. Кожа бледная, тургор тканей снижен. Слизистые и губы сухие. Язык обложен белым налетом. В легких – пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот слегка вздут, болезненный при пальпации по ходу тонкого и толстого кишечника. Печень выступает из под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не увеличена. Стул жидкий, непереваренный зеленый с грубой слизью до 10 раз в сутки. Олигоурия.
Данные лабораторного обследования.
Общ. анализ крови: Hв – 140г/л, эр. – 4,0´1012/л, лейк. – 12,0´109/л, п/я – 6%, сег./я. – 54%, эоз. – 2%, лимф. – 36%, мон. – 2%, СОЭ – 20 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, зеленого цвета, слизи много, лейкоциты – 15-20 в поле зрения, эритроциты- 0-1 в поле зр., клетчатка перевариваемая – (++), неперевариваемая – (++), нейтральный жир - (++), мыла – (++), детрит – (+), микробы – (+).
Бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии – патогенные энтеробактерии не выделены.
РНГА с комплексными шигеллезными и сальмонеллезными диагностикумами – отрицательная.
Бактериологическое исследование кала на УПФ – Proteus mirabilis -108.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают диагноз? Составьте план дальнейшего обследования.
3. С поражением каких органов и систем может протекать инфекция?
4. Назовите источник инфекции, предполагаемый путь инфицирования, фактор передачи.
5. Назначьте лечение.
6. Специфическая профилактика инфекции существует?
Эталон ответа к задаче №9
1. Протейная инфекция с поражением желудочно-кишечного тракта по типу токсикоинфекции, эксикоз 2 степени.
2. Диагноз подтверждает типичная клиническая картина и Proteus mirabilis в кале на УПФ. Необходимо провести серологическое исследование с аутоштаммом возбудителя, исследование мочи по Нечипоренко, посевы мочи на стерильность.
3. Инфекция может протекать с поражением мочевыделительной системы, кожи, ЛОР-органов, глаз, возможна генерализация инфекции.
4. Источник инфекции – больной человек или носитель, животные, предполагаемый путь инфицирования – пищевой, фактор передачи - колбаса.
5. Диета. Дезинтоксикационная и регидратационная терапия, антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя, сорбенты, ферменты, биопрепараты.
6. Нет.
Задача №10
У мальчика 2 месяцев на грудном вскармливании в течение 3 недель субфебрильная температура, боли в животе, учащенный стул, с примесью грубой слизи. Последние три дня в кале появились прожилки крови.
Эпид. анамнез: в периоде новорожденности у ребенка был омфалит, у матери – правосторонний гнойный мастит.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Слизистые влажные. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника. Боли в животе возникают во время кормления грудью, ребенок плачет, сучит ножками, бросает грудь. Стул до 7 раз в сутки, жидкий со слизью и прожилками крови. Диурез не нарушен.
Данные лабораторного обследования.
Общ. анализ крови: гемоглобин – 110г/л, лейк. – 9,2 ´109/л, п/я – 3%, сег./я. – 50%, лимф. – 37%, мон. – 10%, СОЭ – 18 мм/час.
Копрограмма: слизь (+++), лейкоциты – 30-40 в поле зрения, эритроциты – 8-10 в поле зрения, нейтральный жир – (+).
Бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии-патогенные энтеробактерии не выделены.
Бактериологическое исследование молока матери -выделен Stafilococcus aureus 1200 КОЕ/мл (справа), 300 КОЕ/мл (слева).
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Какие результаты лабораторных исследований могли бы подтвердить
этиологию заболевания?
3. Оцените данные лабораторных исследований.
4. Назовите источник инфекции и возможный путь заражения.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифф