1. Клещевой энцефалит: очаговая (энцефалитическая) форма. Диагноз поставлен на основании эпиданамнеза (неделю назад мальчик прибыл из эндемичного района - Дальнего Востока, где его укусил клещ), клинических проявлений (острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, наличие общемозговой симптоматики, менингиального синдрома), изменений в ликворе в виде повышенного ликворного давления, умеренного лимфоцитарного плеоцитоза, увеличение количества белка, патологии со стороны общего анализа крови в виде незначительного лейкоцитоза лимфоцитарного характера и умеренно повышенной СОЭ.
2. Очаговая форма (энцефалитическая, полиомиелитическая, полиоэнцефаломиелитическая), неочаговые (атипичные) формы (лихорадочная, стертая, бессимптомная).
3. Источник инфекции - дикие и домашние животные; переносчики – иксодовые клещи, механизм передачи - гемоконтактный и фекольно-оральный; пути передачи - трансмиссивный или пищевой.
4. В общем анализе крови умеренный лимфоцитарный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Данные люмбальной пункции: повышенное давление, прозрачность, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, и повышенный белок свидетельствуют о серозном воспалении оболочек головного мозга и вещества головного мозга.
Необходимо дополнительное вирусологическое и серологическое обследование крови на клещевой энцефалит, КТ и МРТ мозга.
5. Необходима консультация невролога и окулиста для осмотра глазного дна.
6. Обязательная госпитализация. Постельный режим на острый период заболевания с приподнятым головным концом, этиотропная терапия (человеческий иммуноглобулин, имеющий титры антител к вирусу клещевого энцефалита), патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, дегидратационная терапия, респираторная поддержка, вазоактивные нейрометаболиты), симптоматическая терапия (борьба с судорожным синдромом, гипертермией), восстановительная терапия (физиолечение, массаж, ЛФК, гипербарическая оксигенация). Профилактика неспецифическая (уничтожение клещей, индивидуальные средства защиты, кипячение молока, экстренная химиопрофилактика), специфическая профилактика (активная - инактивированная вакцина, пассивная – специфический иммуноглобулин).
Задача №55
Мальчик 11 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Отмечается болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в области ретромандибулярной ямки. Симптом Мурсона положительный. Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами.
Динамика заболевания: на 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе.
Госпитализирован.
При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела- 39°С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам – без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.
Данные лабораторного обследования:
Общий анализ крови: Нв-140 г/л, эр.- 4,3×1012 /л, ц.п.- 0,95, лейк.- 8,2 ×109/л, п/я-3%, сег./я.-63%, лимф.-21%, мон.-12%, плаз. клетки. – 1%, СОЭ –8 мм/час.
Мазок из ротоглотки- патогенная микрофлора не обнаружена.
Общий анализ мочи: цвет- св/желт., плотность - 1020, белок –нет, сахар-нет, л.-2-3 в поле зр., эр - един. в поле зр.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Оцените результаты лабораторных исследований. Какие еще
лабораторные обследования и консультация какого специалиста
необходимы больному?
3. Поражение каких других органов (систем) возможно при данном
заболевание, возможные осложнения?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Назначьте лечение.
6. Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания? Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Эталон ответа к задаче 55
1. Эпидемический паротит, типичная железистая форма: 2-х сторонний паротит, правосторонний орхит, средней тяжести.
Диагноз поставлен на основании типичной клиники: острое начало с повышения t до фебрильных цифр, появления припухлости в области околоушной железы справа, через 2 слева, болей при жевании, положительного симптома Мурсона. За наличие орхита говорит появление на 5-й день болезни боли в правом яичке и правом паху, усиливающиеся при ходьбе; правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. Результат ОАК типичен для эпидемического паротита - умеренный моноцитоз, появление плазматических клеток.
2. В общем анализе крови отмечается умеренный моноцитоз, появление плазматических клеток. В общем анализе мочи патологии не выявлено.
Дополнительно необходимо провести серологическое исследование крови методом парных сывороток. Диагностическим является нарастание титра антител не менее, чем в 4 раза, при однократном серологическом обследовании в периоде реконвалесценции диагностическим является титр 1:80 и более. Серологическое исследование крови методом ИФА: обнаружение специфических IgM подтверждает диагноз.
3. Больной нуждается в консультации уролога и стоматолога.
4. Возможно поражение, железистых органов: субмандибулит, сублингвит, панкреатит, мастит, тиреоидит, дакриоаденит, а также нервной системы: серозный менингит.
5. Гнойные паротиты отличаются резкой болезненностью и плотностью железы, гиперемией кожи и формированием флюктуации. Развиваются как осложнение первичного очага, например при гнойном стоматите или как один из очагов септического процесса. В данном случае заболевание началость остро с увеличения околоушной слюнной железы с одной стороны, а через 2 дня с другой и повышения температуры. В крови отмечается относительный моноцитоз. Слюннокаменная болезнь характеризуется рецидивирующми течением, отсутствием интоксикации, как правило, односторонним поражением. Кроме этого вовлечение в процесс правого яичка на 5 день болезни типично для паротитной инфекции и не встречается при гнойном паротите и слюннокаменой болезни.
6. Да. Согласно национальному календарю прививок вакцинация против эпидемического паротита проводится в возрасте 1 года живой паротитной вакциной Л-3, ревакцинация в возрасте 6 лет. Используют также комбинированные вакцины «Приорикс» - против эпидемического паротита, кори, краснухи.
Задача №56
Девочка 7 лет не вакцинированная из-за отказа родителей, заболела остро с повышения температуры тела до 38,5°С, появления припухлости в области околоушной слюнной железы справа. Боли при жевании. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной слюнной железы. Амбулаторно ребенок получал жаропонижающие средства. Температура с тенденцией к снижению.
Динамика заболевания: на 5-й день болезни состояние девочки резко ухудшилось: температура вновь повысилась до 39,3°С, появилась резкая головная боль. Дважды рвота, не связанная с приемом пищи. Госпитализирована.
При поступлении состояние тяжелое. Светобоязнь. Положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц +3см, симптом Кернига 160°, положительный верхний симптом Брудзинского. Через 2 часа – судороги клонико-тонического характера.
Обе околоушные железы слегка увеличены, тестоватой консистенции, кожа над ними напряжена, цвет не изменен. Положительный симптом Мурсона. Болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в области ретромандибулярной ямки.
В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин-136 г/л, эритроциты - 4,3×1012/л, цветовой показатель - 0,95, лейкоциты - 8,4×109/л, палочкоядерные-3%, сегментоядерные-60%, лимфоциты-24%, моноциты-12%, плазматические клетки – 1%, СОЭ –13мм/час.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, плотность 1018, белок –нет, лейкоциты-1-2 в п/з, эритроциты- отсутствуют.
Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, вытекал частыми каплями, цитоз 820×106/л, лимфоцитов 71%, нейтрофилов 29%, белок 0,4 г/л, глюкоза 2,8 г/л.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Перечислите типичные формы этого заболевания.
3. Какие лабораторные методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?
4. В консультации какого специалиста нуждается больной?
5. Назначьте лечение.
6. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Эталон ответа к задаче №56
1. Эпидемический паротит, типичная комбинированная форма: двухсторонний паротит, серозный менингит.
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с фебрильной температурой, двухстороннего поражения околоушных слюнных желез, с болями при открывании рта и жевании; околоушные железы увеличены, тестоватой консистенции, кожа над ними напряжена, цвет не изменен, при пальпации слегка болезненны; поражение ЦНС характеризуется ухудшением состояния через несколько дней от начала заболевания с повторного повышения температуры до фебрильных цифр, головной боли, повторной рвоты, несвязанной с приемом пищи и появлением положительных менингеальных знаков, светобоязни, судорог клонико-тонического характера; данных лабораторных методов обследования: в общем анализе крови – отсутствие изменений типичных для бактериального процесса; данные люмбальной пункции: повышено внутричерепное давление (ликвор прозрачный, вытекал частыми каплями), умеренный плеоцитоз лимфоцитарного характера, нормальное содержание белка и глюкозы.
2. К типичным формам относят железистую форму (изолированное поражение железистых органов - околоушных, подчелюстных желез, яичек), нервную ( изолированное поражение ЦНС - серозный менингит, менингоэнцефалит), комбинированную – поражение ЦНС и железистых органов.
3.Методы лабораторного обследования: вирусологический метод – выделение вируса из крови, слюны, ликвора; серологический метод – РТГА, РСК (методом парных сывороток), взятых с интервалом 10-14 дней, диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более; метод ИФА, основанный на определении антител классов иммуноглобулинов М и G, иммуноглобулины класса М и низкоавидные IgG появляются в острый период болезни; экспресс-методы – иммунофлюоресценция, которая позволяет выявить вирус в тканевых культурах через 2 суток.
4. Ребенок нуждается в консультации невропатолога.
5. Лечение: постельный режим в течение острого периода, механически обработанная пища и гигиена полости рта (полоскание растворами антисептиков), место сухое тепло, симптоматическая терапия (жаропонижающие средства, противосудорожная терапия), дегидратирующая терапия (лазикс, диакрб) с препаратами калия, ангиопротекторы, витаминотерапия.
6. Вакцинопрофилактика проводится по национальному прививочному календарю: в 1 год живой паротитной вакциной, ревакцинация в 6 лет. Используют также комбинированные вакцины – «Приорикс», «ММR-ΙΙ».
Задача №57
Мальчик 9 месяцев поступил в инфекционный стационар на 3 неделе болезни. Заболевание началось постепенно с сухого кашля, который в последующие дни усиливался, несмотря на проводимую симптоматическую терапию. К концу 2 недели болезни кашель стал носить приступообразный характер, приступы были частыми до 15 раз в сутки, возникали преимущественно в ночное время, сопровождались свистящими вдохами, цианозом и гиперемией лица, слезотечением. Приступы заканчивались отхождением густой вязкой мокроты.
Эпид. анамнез. В семье у старшего ребенка 9 лет в течение месяца отмечался непродуктивный кашель.
Из анамнеза известно, что ребенок в 3 месяца вакцинирован АКДС-вакциной, после чего отмечался немотивированный плач. В дальнейшем вакцинация проводилась в 4,5 и 6 месяцев АДС-анатоксином.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Активный. Аппетит сохранен. Кожные покровы бледные, чистые. Одутловатость лица. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
Данные лабораторного обследования.
В общем анализе крови: гемоглобин-126 г/л, эритроциты- 3,6 ×1012/л, цветовой показатель-0,87, лейкоциты - 19×109/л, палочкоядерные –5%, сегментоядерные–19%, эозинофилы– 0%, лимфоциты-73%, моноциты-4%, СОЭ-8 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной пневматизации.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Оцените результаты лабораторного и инструментального исследования.
3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для
уточнения диагноза?
4. Назначьте лечение
5. Оцените проведенную вакцинопрофилактику у данного ребенка.
6. Карантинные мероприятия?
Эталон ответа к задаче № 57
1. Коклюш, типичная форма, спазматический период, средней тяжести.
Диагноз поставлен на основании эпид. анамнеза: контакт с длительно кашляющим больным в семье (старший брат), неполная вакцинация от коклюша; типичной клиники: катаральный период (постепенное начало на фоне нормальной температуры и отсутствия катара верхних дыхательных путей с появления сухого кашля, который в последующие дни к концу 2 недели болезни усилился, несмотря на проводимую симптоматическую терапию) длительности заболевания (кашель - длительный в течение трех недель), спазматический период (кашель стал приступообразным, частым, возникающим преимущественно в ночное время с репризами, приступы заканчиваются отхождением густой вязкой мокроты); типичного вида больного вне приступа (одутловатость лица) и в приступный период (гиперемия лица, цианоз носогубного треугольника, слезотечение); типичных изменений периферической крови: лимфоцитарный лейкоцитоз при нормальной СОЭ.
2. Результаты лабораторно-инструментального обследования: в периферической крови - лимфоцитарный лейкоцитоз при нормальной СОЭ, что типично для коклюша; на рентгенограмме грудной клетки – без очаговых и инфильтративных теней, легочные поля повышенной пневматизации.
3. Бактериологическое исследование мазков с задней стенки глотки; ПЦР- выявление РНК коклюшной палочки; РЛА в слизи с задней стенки глотки для определения антигена В. Pertussis; метод ИФА - обнаружение АТ классов Ig M, Ig G к В. pertussis; РА с коклюшным и паракоклюшным диагностикумами (методом парных сывороток) для выявления нарастания титра специфических антител.
4. Режим щадящий, с обязательными индивидуальными прогулками на свежем воздухе. Диета, обогащенная витаминами, соответствующая возрасту. Противокашлевые препараты: (синекод, колдрекс), успокаивающие средства (настойка валерианы, пустырника); десенсибилизирующие средства (лоратидин, цетиризин); физиопроцедуры: ингаляции со спазмолитиками для снятия бронхоспазма, муколитиками для разжижения мокроты и электрофорез на гортань; массаж. Антибиотики назначаются только в катаральном периоде заболевания или при негладком течении (пневмония).
5. Ребенок привит однократно и не выработал нужного иммунитета, так как в 3 месяца вакцинирован АКДС-вакциной, а в дальнейшем АДС – анатоксином, не содержащим коклюшный компонент.
6. Больные коклюшем изолируются на 25 суток от начала заболевания. На контактных детей до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 дней.
Задача №58
Девочка 2 месяцев заболела неделю назад, когда появился сухой кашель на фоне нормальной температуры тела. В последующие дни кашель усиливался несмотря на проводимую симптоматическую терапию. Через неделю ребенок госпитализирован по тяжести состояния с диагнозом ОРВИ, пневмония?
Эпид. анамнез. У отца ребенка в последние две недели отмечался кашель.
При поступлении: Состояние ребенка средней тяжести: аппетит снижен умеренно, сосет активно, бледная. Кашель приступообразный сопровождается цианозом лица, иногда рвотой, отхождением густой, вязкой мокроты, периодически во время приступа кашля отмечается свистящий вдох. Приступы учащаются ночью. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, частота дыхания - 36 в 1 минуту. Сердечные тоны громкие, звучные тахикардия до 150 ударов в минуту. По внутренним органам без особенностей.
Динамика заболевания. В конце второй недели заболевания состояние ребенка стало тяжелым. Вялая, временами беспокойная.
Появилась одутловатость лица, цианоз носогубного треугольника. Приступообразный кашель усилился, стал до 20-30 раз в сутки, часто заканчивается рвотой, за время приступа несколько раз звучный свистящий вдох. Периодически у девочки отмечаются остановки дыхания, во время которых она синеет. Несколько раз были судороги.
Поднялась температура до 38,5°С. В легких стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. Появилась постоянная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Сердечные тоны приглушены, частота сердечных сокращений до 160 ударов в 1 минуту.
Данные лабораторного обследования.
В общем анализе крови: гемоглобин-138 г/л, эритроциты- 3,8×1012/л, цветовой показатель- 0,87, лейкоциты - 28,2 ×109/л, палочкоядерные –5%, сегментоядерные–21%, эозинофилы – 3%, лимфоциты-61%, моноциты-10%, СОЭ-28 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной пневматизации, большое количество мелкоочаговых теней, особенно в прикорневых и нижних отделах.
ИФА – АТ к Bordetella pertussis Ig M- положительные.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Укажите возможный источник инфекции?
3. Оцените данные лабораторно-инструментальных методов исследования.
4. Назначьте терапию.
5. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
6. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции?
Эталон ответа к задаче № 58
1. Коклюш, типичная форма, спазматический период, тяжелый, негладкое течение, осложненное пневмонией. ДН – ΙΙ.
На основании клиники: длительность заболевания, отсутствие температуры, кашель, который постепенно усиливается и становится приступообразным, кашель с репризами до 20-30 раз в сутки, сопровождающейся цианозом лица, рвотой, отхождением густой, вязкой мокроты, периодически апноэ, судорожный синдром, типичный вид больного: одутловатость лица и цианоз носогубного треугольника. За развитие осложнения в виде пневмонии говорит подъем температуры до 38,5°С, появление постоянной одышки с втяжением уступчивых мест грудной клетки, наличие в легких мелкопузырчатых хрипов; эпид. анамнеза: у отца ребенка в последние две недели также отмечался кашель; лабораторно-инструментального обследования: в ОАК - лимфоцитарный лейкоцитоз при нормальной СОЭ типичен для коклюша; методом ИФА обнаружены положительные АТ класса Ig M к В. Pertussis, что подтверждает коклюш; на рентгенограмме грудной клетки – большое количество мелкоочаговых теней в прикорневых и нижних отделах, что подтверждает наличие пневмонии.
2. Возможный источник инфекции – больной коклюшем отец ребенка.
3. Результаты обследования: в ОАК- лимфоцитарный лейкоцитоз при нормальной СОЭ типичен для коклюша; методом ИФА обнаружены положительные АТ класса Ig M к В. Pertussis, что подтверждает коклюш; на рентгенограмме грудной клетки – большое количество мелкоочаговых теней в прикорневых и нижних отделах, что подтверждает наличие пневмонии.
4. Лечение должно проводиться в ОРИТ инфекционного стационара. Кормить чаще и меньшими порциями. После рвоты докармливать. Антибиотики – цефалоспорины 3 покаления, антибиотики резерва; нейролептик (0,5% р-р аминазина), противосудорожные препараты (седуксен, фенобарбитал); оксигенотерапия 40% увлажненным кислородом, препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, трентал); гормоны (преднизолон из расчета 3-5 мг/кг/сут, курс 3-5 дней), отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.
5. Да, существует. АКДС вакцина. Начало вакцинации с 3 месяцев согласно календарю прививок, затем еще дважды через 45 дней. Ревакцинация в 18 месяцев.
6. Больные коклюшем изолируются на 25 суток от начала заболевания. На контактных детей до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 дней.
Задача №59
Ребенок 1,5 лет, рожденный доношенным, от третьей нормальной беременности массой 3750,0 длиной 52 см. Закричал сразу, на грудном вскармливании до 7 мес., развивался удовлетворительно.
Анамнез заболевания: В 7 мес. перенес ОРВИ, пневмонию, лечился в стационаре. Получал массивную парентеральную терапию. В последующие 4 месяца перенес повторно ОРВИ, осложнившуюся пневмонией, кишечную инфекцию, парапроктит. С 10 месячного возраста – упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела, длительная лихорадка.
При осмотре в возрасте одного года состояние тяжелое, температура тела 39°С, кожа сухая, дряблая, дефицит массы 40%, подкожно-жировой слой почти отсутствует. Увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 2,5 см., мягко-эластической консистенции, безболезненны.
Кашель с отхождением гнойной мокроты, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см., селезенка - на 3,5 см. Стул до 5 раз в сутки жидкий, с примесью слизи и зелени. Мочеиспускание не нарушено.
В общем анализе крови: Нв - 90 г/л, эр.-2,8×1012 /л, ц.п.-0,78, лейк.- 6,7 ×109 /л, сег./я.- 50%, лимф.-45%, мон.-5%, СОЭ –3 мм/час.
Иммунограмма: лимфопения, коэффициент Тх/Тs-0,8, гипергаммаглобулинемия.
ПЦР крови – выявлена РНК ВИЧ
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз. Охарактеризуйте период болезни
согласно классификации?
2. Каков механизм передачи инфекции?
3. Что является причиной упорной диареи?
4. Оцените анализ периферической крови и составьте план дальнейшего обследования.
5. Как лечить больного?
6. Какие меры профилактики необходимы в семье?
Эталон ответа к задаче 59
1. Диагноз: ВИЧ инфекция, стадия вторичных заболеваний (IVВ), кахексия, фаза прогрессирования.
Ведущими клиническими симптомами являются прогрессирующая потеря массы тела (более 40%), упорная длительная диарея, генерализованная лимфаденопатия, повторные пневмонии, парапроктит в анамнезе. Также подтверждают диагноз данные ПЦР крови- выявление РНК ВИЧ и результаты иммунограммы (лимфопения, гипергаммаглобултнемия, снижение коэффициента Тх/Тs).
2. Механизм передачи инфекции- гемоконтактный.
3. Причиной упорной диареи являются ОКИ, вызванные, вероятнее всего, УПФ.
4. В общем анализе крови анемия II степени, лейкопения, относительный нейтрофилез. План дальнейшего обследования: бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии, копрологическое исследование, РПГА с диагностикумами к основным возбудителям ОКИ, микропейзаж кала, биохимическое исследование (развернутое), микробиологическое исследование мокроты, ЭКГ, ПЦР на маркеры герпес-вирусов, микробиологическое исследование мазков из зева-носа, консультация пульмонолога, хирурга.
5. Лечение комплексное: применение комбинированной «тритерапии»: двух ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора протеазы (ретровир+эпивир+ритонавир), деинтоксикационная терапия с введением внутривенных иммуноглобулинов, эритропоэтина, назначение комбинированной АБ терапии с учетом выделенной пат. флоры, противогрибковая терапия (флюконазол), пробиотики (энтерол), сорбенты (смекта), поливитамины, ферментные препараты по показаниям (креон), парентеральное питание.
6. Профилактика в семье: индивидуальные гигиенические и колюще-режущие принадлежности, безопасный секс (презервативы).
Задача №60
У девочки 3 месяцев при осмотре в поликлинике выявлено увеличение печени и желтушность кожных покровов. Мама предъявляла жалобы на повышенную сонливость у ребенка, вялое сосание, малую прибавку массы тела. Ребенок госпитализирован в стационар с диагнозом вирусный гепатит.
При поступлении выявлена выраженная иктеричность кожи, склер и слизистых оболочек, необильная геморрагическая пурпура. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, мягко-эластичной консистенции. Селезенка - + 3 см из под края реберной дуги. Стул 1-2 раза в сутки, частично обесцвечен кашицеобразный. Моча темного цвета.
Из анамнеза: ребенок родился от I беременности, I родов в сроке 35 недель. Рост при рождении 47 см, масса – 2300 г. В III триместре мама перенесла мононуклеозоподобное заболевание.
Общий анализ крови: Hв – 100г/л, ц.п. – 0,75, ретикулоциты – 14 %o, лейк. – 10,0´109/л, тромбоциты-186, п /я– 5%, сег./я.-40%, эоз. –1%, лимф. – 40%, мон. – 14%, СОЭ – 14 мм/час.
Биохимический анализ крови – билирубин общий – 92 мкмоль/л, билирубин свободный – 67 мкмоль/л, АлАТ – 160 Е/л, АсАТ – 140 Е/л, тимоловая проба – 7,5 Ед.
Рентгенография черепа – микроцефалия, признаки гидроцефалии, кальцинаты в перивентрикулярной области.
ИФА крови: аНАV Jg M (-), HbsAg не выявлен, анти-HCV IgM (-), анти-ТОХО IgM (-), анти-ЦМВ-Ig M и Ig G (+).
ПЦР крови – обнаружена ДНК цитомегаловируса
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Назовите источник инфекции и путь передачи.
3. Назовите основные клинические проявления инфекции.
4. Оцените результаты полученных анализов.
5. Составьте план дальнейшего обследования.
6. Назначьте лечение.
Эталон ответа к задаче 60
1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция, генерализованная форма.
Диагноз поставлен на основании акушерского анамнеза: мама ребенка перенесла мононуклеозоподобное заболевание в 3-м триместре беременности; преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и недостаточная прибавка в весе в дальнейшем, клинических данных: появление в 3 месяца-признаков гепатита: иктеричности кожи и склер, гепатоспленомегалии, частичной ахолии кала, темной мочи; геморрагической пурпуры; данных лабораторно-инструментального обследования: анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, незначительно ускоренная СОЭ в крови; микроцефалия, признаки гидроцефалии, кальцинаты в перивентрикулярной области на рентгенограмме черепа; изменения биохимических показателей, характерные для гепатита и результаты ИФА –выявление специфических антител к цитомегаловирусу, а также обнаружение ДНК вируса методом ПЦР.
2. Источник инфекции: мать, путь заражения: трансплацентарный.
3. Полиморфизм проявлений от бессимптомных до генерализованных форм. Множественные пороки развития и стигмы дисэмбриогенеза. Гепатит, желтуха, увеличение печени и тромбоцитопеническая пурпура, анемия, интерстициальная пневмония, фиброэластоз миокарда, поражение ЦНС(энцефалит, кисты и др.).
4. В общем анализе крови: анемия 1 степени, ретикулоцитоз, умеренная тромбоцитопения, нейтрофилльный сдвиг формулы влево при незначительно ускоренной СОЭ.
Б/Х крови: гипербилирубинемия, преимущественно за счет свободного билирубина, повышение трансаминаз. С учетом гематологических изменений имеет место не только гепатит, но и гемолиз эритроцитов.
ИФА: данных за вирусные гепатиты А,В, С, токсоплазмоз нет, серологически и методом ПЦР подтверждена цитомегаловирусная инфекция.
Данные рентгенологического исследования типичны для врожденной ЦМВИ.
5. Дальнейшее обследование: определение количества тромбоцитов, исследование белковых фракций, протромбина, свертывающей системы крови, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, КТ головного мозга.
6. Этиотропная терапия: неоцитотект.