Распространенность внезапной сердечной смерти
Известно, что около половины всех смертей кардиологических больных вызваны внезапной сердечной смертью. В РФ ВВС является причиной смерти 250 – 300 тыс. человек ежегодно. В странах Европы - 2500 человек, и ее частота сопоставима с таковой в США.
Установлена отчетливая взаимосвязь между частотой ВВС и возрастом, полом. Определение доли ВВС в общей смертности показывает, что она максимальна у лиц в возрасте 35-44 лет, причем число случаев ВВС больше у мужчин, чем у женщин.
В настоящее время на долю ВВС приходится 15-20% всех случаев ненасильственной смерти в экономически развитых странах. Большинство случаев ВВС происходят дома, во время управления автомобилем – 24%, на улице и в общественных местах – 15%; 40% - таких случаев развиваются без свидетелей. Выживают, если ВВС произошла в общественных местах – 34%, дома – 12%. У незначительного числа пациентов ВВС наступает в присутствии медицинских работников, и в этих случаях есть шанс, что стандарт сердечно-легочной реанимации (СЛР) будет выполнен и пациенты будут жить.
Определение ВВС
Аритмологическим обществом США принят термин «внезапная сердечная смерть» - внезапная, неожиданная остановка кровообращения вследствие отсутствия эффективных сокращений сердца. Причины: чаще – фибрилляция желудочков, реже – выраженная брадикардия или асистолия.
Термин ВВС применяется в следующих случаях согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов:
- если врожденное или приобретенное потенциально фатальное заболевание сердца было диагностировано при жизни;
- на аутопсии выявлена патология ССС, способная потенциально быть причиной смерти;
- если очевидные экстракардиальные причины смерти по данным аутопсии не выявлены, и нарушение ритма служит наиболее вероятной причиной.
Российские «Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти» рекомендуют использовать в практической работе следующие определения:
Внезапная сердечная смерть, развивающаяся моментально или наступившая в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного. К понятию ВВС относят случаи внезапного прекращения сердечной деятельности, которые характеризуются наступлением ненасильственной смерти в пределах 1ч после возникновения первых угрожающих симптомов. До этого состояние пациента как медицинскими работниками, так и окружающими оценивалось как удовлетворительное и не вызывало тревоги.
Причины ВВС и провоцирующие факторы
Наиболее частая причина ВВС – ишемическая болезнь сердца (ИБС), вклад которой в развитие ВВС составляет 80-85%. Необходимо помнить, что ВВС почти у 25% пациентов может быть первым и последним проявлением ИБС. Опасность развития ВВС выше в 2 – 4 раза при наличии только факторов риска ИБС и в 6 – 10 раз при наличии ее клинических проявлений.
Среди причин ВВС на 2-м месте – хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии и клапанные пороки (11 – 14% всех случаев). Выявлены различия в причинах развития ВВС у взрослых и детей. Если у взрослых основные причины ВВС – ИБС, клапанные пороки сердца и сердечная недостаточность, то в молодом возрасте – наследственная патология, обусловленная генетически закрепленными дефектами: патология ионных каналов (каналопатии) и кардиомиопатии, а также миокардиты, а также интоксикации, включая и наркотические.
Факторы риска развития внезапной сердечной смерти
1. Гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка и блокада ножки пучка Гиса. Так как очагом возникновения большинства жизнеопасных аритмий является левый желудочек, его ишемия, высокое артериальное давление повышают активность эктопических очагов миокарда левого желудочка, вызывая жизнеопасные нарушения ритма.
2. Сахарный диабет – у таких больных часто наблюдается удлиненный интервал Q – T (под данным ЭКГ).
3. Избыточная масса тела. У женщин с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 показатель ВВС в 1,6 раза выше, чем у женщин с ИМТ < 25кг/м2.
4. Риск ВВС выше при низкой физической активности и частоте сердечных сокращений >70 в минуту.
5. Табакокурение повышает риск ВВС в 2 – 3 раза.
6. Чрезмерное потребление алкоголя увеличивает риск ВВС в 3 раза, что может проявляться феноменом «праздничного сердца» с развитием опасных желудочковых нарушений ритма.
7. Электролитные нарушения - гипокалиемия и гипомагниемия – предрасполагают к желудочковым тахиаритмиям.
8. Отсутствие должного контроля со стороны врача, м/с и членов семьи за состоянием пациента, соблюдением им правильности приема антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов, бронходилататоров повышает риск развития опасных нарушений ритма и проводимости.
9. Синдром удлиненного интервала Q – T может быть приобретенным (реакция на препарат или электролитный дисбаланс), врожденным и проявляется приступами – пароксизмами желудочковых тахикардий с потерей сознания, часто заканчиваясь фибрилляцией желудочков и внезапной смертью.
10. Отягощенная наследственность как фактор ВВС чаще имеет место у молодых пациентов. Вероятность того, что риск ВВС, обусловленный наследственным фактором, может быть и у других членов семьи диктует необходимость их детального медицинского обследования.
11. Психоэмоциональные факторы: стресс, тревожно депрессивные расстройства активируют симпатическую нервную систему, нарушают вариабельность сердечного ритма и провоцируют ВВС. Опасностть в 2 – 4 раза выше при наличии у пациента факторов риска ИБС.
12. Прием наркотических препаратов, особенно производных кокаина. Передозировка может вызвать спазм коронарных артерий сердца, ишемию миокарда, опасные нарушения ритма и спровоцировать развитие ВВС.
Очень высок риск развития ВВС у пациентов: с нестабильной стенокардией; в первые 2 часа развития инфаркта миокарда; с постинфарктной аневризмой и постинфарктным кардиосклерозом; со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма, атриовентрикулярными блокадами, особенно в сочетании с синкопальными и пресинкопальными состояниями.