Введение
В настоящее время перинатальная медицина стала основой улучшения здоровья будущих поколений. Завершен переход от стремления снизить перинатальную смертность к главной цели - улучшению здоровья плода и новорожденного. Однако, несмотря на ряд достижений, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной смертности, отмечается постоянная тенденция к увеличению частоты заболеваний новорожденных, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом и осложнениями беременности.
За последние годы возросла общая заболеваемость новорожденных, нарушения физического и нервно-психического развития отмечаются более чем у 25% детей на первом году жизни. При этом наблюдается тенденция к увеличению числа беременных женщин, входящих в группу высокого риска по развитию перинатальных осложнений. Снижение адаптационных возможностей организма женщин негативно сказывается на репродуктивном здоровье. При этом риск развития акушерских осложнений значительно повышается при прогрессировании беременности на фоне различной экстрагенитальной патологии.
Все вышеуказанные процессы обусловливают постоянное повышение количества женщин с высоким риском неблагоприятного перинатального исхода родов. В сложившейся ситуации каждая наступившая беременность представляет огромную ценность, и задача акушеров сделать ее максимально безопасной. В настоящее время основным резервом для улучшения перинатальных исходов в популяции является оптимизация ведения беременности и родов именно у контингента высокого перинатального риска.
Таким образом, концепция перинатального риска, созданная на основе изучения факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности, и изучающая особенности течения беременности и родов, характер их осложнений, направлена на сохранение жизни и здоровья плода и новорожденного и включает в себя планирование мероприятий по улучшению медико-социальной помощи беременным и детям.
В ранние периоды онтогенеза, когда у плода практически полностью отсутствуют адаптационные механизмы и защитные реакции, влияние вредоносных факторов вызывает грубые дефекты развития. По мере того, как развиваются органы и системы плода, усовершенствуются функции плаценты, в ответ на воздействие патогенных факторов у плода возникают более зрелые специфические реакции. Однако и в этот период возможно возникновение определенных отклонений от нормального созревания: наряду с нарушением процессов формообразования падает устойчивость плода к повреждающим действиям родового акта. Развиваются тяжелые нарушения нейрогуморальных адаптационных механизмов, неадекватность иммунного ответа, что является наиболее частыми причинами неотложных состояний у детей раннего возраста, вплоть до синдрома внезапной смерти.
Именно поэтому для практического врача большое значение имеет не только своевременное выявление факторов пренатального риска, но и их прогностическая оценка. Необходимо осознание педиатром того факта, что развитие целого ряда угрожающих жизни состояний у детей раннего возраста может быть патогенетически связано с воздействием пре- и перинатальных факторов риска, которые нарушают адаптогенез плода.
Таким образом, первой задачей врача-педиатра является выделение контингентов детей из группы перинатального риска (ГПР) с целью проведения этим детям комплекса диагностических, реабилитационных и, при необходимости, неотложных мероприятий, призванных в конечном итоге уменьшить риск летального исхода и инвалидизации. Выполнение данной задачи является существенным резервом в снижении детской смертности и полностью соответствует профилактической направленности педиатрии.
Итак, факторы перинатального риска формируют у детей раннего возраста особый преморбидный фон, способствующий развитию самых разнообразных клинических синдромов. В периоде новорожденности они обусловлены, в первую очередь, поражением центральной нервной системы и легких гипоксического генеза. В более старшем возрасте следствием воздействия перинатальных факторов риска могут быть нарушения иммуногенеза с развитием рецидивирующих тяжелых вирусно-бактериальных инфекций и склонностью к острым метаболическим расстройствам, патология центральной нервной системы различной степени прогредиентности.
Знание врачей-педиатров прогностической оценки перинатальных факторов риска способствует своевременности и рационализации проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в отношении детей из группы перинатального риска.
Основные патологические синдромы у детей раннего возраста с перинатальной патологией
В табл. 1 приведены основные патологические синдромы, возникающие у детей раннего возраста с перинатальной патологией.
Как видно из табл. 1, факторы перинатального риска создают предпосылки для неблагоприятного течения острых инфекционных заболеваний у детей раннего возраста. При этом вероятность развития токсических осложнений наиболее значительна при наличии в перинатальном анамнезе сочетания гестоза с пиелонефритом беременной, а также при перинатальном поражении ЦНС на фоне недоношенности. Эти же патогенные факторы существенно повышают шансы летального исхода при осложненных формах пневмонии у детей раннего возраста.
Также давно известно, что развитие токсикоза (нейротоксикоза) с различными угрожающими жизни синдромами на фоне течения ОРВИ или пневмонии наиболее часто наблюдается у детей с неблагополучным перинатальным анамнезом. При этом наиболее часты фебрильные судороги. По данным литературы фебрильные судороги встречаются у 2-16% детей и составляют 25-34% от всех судорожных состояний, встречающихся в детском возрасте. Еще в 1970-1980-х гг. было доказано, что в происхождении фебрильных судорог значительную роль играет пре-и перинатальное повреждение мозговых структур, при этом этиология вирусного заболевания не определяет частоту и характер судорог. Установлено, что максимальная вероятность развития фебрильных судорог возможна при различных сочетаниях следующих факторов перинатального риска: гестоз + угрожающий выкидыш + врожденная гипотрофия + случаи мертворождения и (или) смерти детей в раннем возрасте + раннее искусственное вскармливание. При наличии в перинатальном анамнезе сочетания данных неблагоприятных факторов вероятность развития судорожного синдрома при гипертермии оценивается в 81,5-98,2%.
Известно, что развитие судорожного синдрома на фоне гипертермии любого происхождения может привести к летальному исходу, причем нередко смерть носит скоропостижный характер и в значительной степени определяет уровень летальности на дому и досуточной госпитальной летальности. Все вышеперечисленные факторы перинатального риска также могут обусловить синдром внезапной смерти. Данным термином принято обозначать случаи смерти, возникшие на фоне видимого здоровья или легких проявлений болезни. По нашим наблюдениям, за последние 5 лет во всех случаях внезапной смерти на дому детей первого года жизни частота факторов перинатального риска в 4-5 раз превышала их частоту в популяции.
Таким образом, для адекватной оценки состояния новорожденного и разработки индивидуального плана диспансеризации детей раннего возраста врачу-педиатру необходимо знать прогностическую направленность факторов перинатального риска. Информация о наличии и степени выраженности этих факторов должна собираться и анализироваться врачом акушером-гинекологом женской консультации, наблюдающим беременную женщину; затем в родах врачу-акушеру необходимо провести переоценку факторов риска в целях выбора максимально щадящего как для плода, так и для матери способа родоразрешения. Полученная информация о степени риска для плода дополняется факторами риска для новорожденного, которые получает и анализирует неонатолог акушерского стационара. Оптимальным является передача всей накопленной информации участковому врачу-педиатру. На первичном патронаже новорожденного вместе с обменной картой, обладающей минимумом информации, педиатр получит сведения, которые позволят ему без значительных временных затрат адекватно оценить состояние ребенка и разработать индивидуальный план диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, предупреждающих или значительно снижающих риск развития серьезной патологии.
По существу, речь идет о системном подходе к вопросу преемственности в стратегии сохранения и развития репродуктивного здоровья территориального округа. Прогнозирование исхода беременности и родов является актуальной проблемой умножения населения и укрепления его здоровья.
Нами использовалась шкала оценки факторов риска перинатальной патологии (В.Е. Радзинский, С.А. Князев, И.Н. Костин). Использование шкалы современных факторов риска в работе участковых врачей-педиатров и детских неврологов детских поликлиник Восточного административного округа г. Москвы с детьми из группы перинатального риска доказало практическую ценность данной шкалы, которая заключается в возможности прогноза как в плане течения перинатальной патологии, так и в оценке развития угрожающих жизни синдромов при острых инфекционных заболеваниях у детей раннего возраста.
По данным литературы, среди детей с низкой и средней степенями риска случаи перинатальной и ранней неонатальной смертности встречаются с частотой от 0 до 5%; среди детей с высокой степенью перинатального риска ранняя неонатальная смертность составляет от 40 до 62%. При этом исходы родов определяются не только суммой антенатальных факторов риска, но в большей степени интранатальными факторами, влияние которых на исход беременности представляет собой актуальную клиническую задачу.
Изучение катамнеза 857 новорожденных с различными степенями перинатального риска - от низкой до высокой показало, что имеется четкая корреляционная связь между показателями степени перинатального риска, выраженными в баллах, и состоянием здоровья новорожденных (табл. 2).