И ПРОИЗВОЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Глава 4

ПАТОЛОГИЯ ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ

И ПРОИЗВОЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Воля - способность к сознательной, организованной, целеустремлен­ной деятельности, присущая только человеку.

Непосредственным проявлением воли является произвольная деятель­ность - двигательная активность, направленная на достижение сознательно поставленных целей, наличие представлений о ее будущих результатах.

Наряду с волей, на деятельность человека оказывают влияние влече­ния - внутренние побуждения к деятельности, основанные на инстинктах. Инстинкты - врожденные механизмы и программы, направляющие и конт­ролирующие поведение. Инстинкты и влечения обусловливают инстинк­тивную деятельность - неосознаваемую, направленную на удовлетворение витальных потребностей.

Поведение животных, в отличие от поведения человека, целиком регу­лируется инстинктами. Животные не способны в полной мере представ­лять результаты производимых ими инстинктивных действий. Их действия обладают лишь преднамеренностью, которая, в свою очередь, определяет­ся актуальной потребностью и простейшими, по большей части, рефлек­торными, представлениями о результатах (например, постройка гнезда пти­цей). Цель инстинктивной деятельности - приспособление к биологичес­ким условиям окружающей среды.

У человека сохраняется инстинктивная деятельность, однако она, во-первых, подчиняется волевой - осознанной и более высоко организован­ной. Во-вторых, сама инстинктивная деятельность у человека осознается (мотивируется) и тем самым также становится основой для волевых актов.

Наряду с произвольной активностью, существует автоматизированная деятельность. Она формируется путем сознательного научения, то есть, постоянных повторений одних и тех же действий. Автоматизированные акты, так же как и произвольные, направлены на сознательно поставленную цель, но автоматизированная деятельность не требует активного сосредоточения внимания.

Волевая и инстинктивная деятельность в своей основе связаны с удов­летворением той или иной потребности.

Потребность - нужда в чем-либо, необходимом для поддержания нор­мальной жизнедеятельности организма. Существует целый ряд классифи­каций потребностей человека. Как правило, различают низшие, или биологические потребности и высшие. (Известна также иерархическая модель мотиваций («пирамида» потребнос­тей) [Маслоу А., 1954]. В основе пирамиды лежат физиологические потребности, выше - потребность в безопасности, затем потребность в хорошем отношении окружающих, далее - в самоуважении, самоутверждении и, наконец, потребность в самореализации, максимальному раскрытию своих способностей и задатков. Следует отметить, что в своих поздних работах А. Маслоу отказался от «пирамиды» потребностей и подразделил последние на низшие, «дефицитарные», возникающие в связи с недостатком чего-либо, и высшие, «бытийные», ориентированные на раз­витие и рост.) На удовлетворение первых направлены инстинкты, влечения и инстинктивная деятельность. Вторые присущи лишь человеку и развиваются в условиях общественной жизни индивида - соци­альные, эстетические, моральные, этические потребности и др.

Потребность, как феномен психики, обладает свойством интенциональности. Она приводит к возникновению и осуществлению совершенно определенных форм деятельности. Не может быть «просто потребность», это всегда «потреб­ность в чем-то конкретно». Следует, однако, отметить, что при некоторых психических расстройствах может нарушаться осознание предмета потребности (например, вытеснение тех или иных фрустрированных (неудовлетворенных) потребностей при невротических состояниях).

Выделяют ряд этапов волевого акта. Первый этап - актуализация потреб­ности, проявляется смутным ощущением нехватки чего-то необходимого. Затем следует формирование мотива, то есть, осознание содержания по­требности (мотив - сформулированная причина действия). Третий этап -борьба нескольких мотивов, завершающаяся выбором одного из них, удов­летворяющего актуальную потребность. В простом волевом акте этап борь­бы мотивов отсутствует, а в сложном он является наиболее важным. Выбор одного из возможных мотивов определяет направление и содержание даль­нейшей деятельности. Четвертый этап - формирование плана действия и осу­ществление волевого усилия. Принимается решение действовать. Следую­щим этапом является внешнее действие, реализация намеченного плана. В завершении следует оценка результата действия и его принятие с получени­ем удовлетворения на эмоциональном уровне либо не принятие с неудовлет­ворением потребности и возвращением субъекта на этап борьбы мотивов.

Согласно гештальтпсихологии и гештальттерапии, контакт индивида с окру­жающей средой происходит через образование и разрушение гештальтов. Геш-тальт - фигура, которую индивид выделяет из общего фона для контакта с ней (от нем. дез1а11 - форма, структура). Гештальт является предметом актуальной потребности индивида. Контакт с гештальтом необходим для удовлетворения потребности, сформировавшей данный гештальт. Удовлетворение потребности приводит к «завершению ситуации» контакта с гештальтом и переходу к новому гештальту в связи с новой потребностью.

Последовательность формирования и разрушения гештальта называется циклом контакта (субъекта с окружающей средой). Цикл контакта начинается с отделения гештальта от фона (предконтакт). Затем происходит контактирова­ние с объектами фона, выбор среди них объекта, с помощью которого можно удовлетворить потребность, связанную с гештальтом, и тем самым завершить контакт с гештальтом. Далее следует финальный контакт с выбранным объек­том - удовлетворение потребности. На последней стадии происходит интегра­ция полученного опыта в структуру «Я». К примеру, потребность в пище форми­рует гештальт «голод», заставляющий индивида активно взаимодействовать с окружающим миром (искать пищу). Контакт с выбранным объектом (пищей) за­вершает гештальт «голод», позволяет перейти к другим гештальтам и дает «Я» новый аспект опыта.

В формировании и реализации волевого акта участвует предшествую­щий опыт индивида, окружающая обстановка, социально обусловленные правила и нормы поведения. Кроме того, в осуществлении волевых функ­ций принимают участие и другие психические структуры, прежде всего, сознание, мышление и интеллект.

Таким образом, деятельность человека проявляется в трех формах: про­извольной (волевой), автоматизированной и инстинктивной (основанной на влечениях).

Поведение детей раннего возраста определяется инфантильно-гедони­стической мотивацией. Ребенок стремится к немедленному удовлетворе­нию своей потребности и получению удовольствия, не предвидя послед­ствия действий. В возрасте от 7 до 15 лет преобладает эгоцентрически-ути­литарная мотивация деятельности - появляется способность отказывать себе в удовлетворении мелких, сиюминутных желаний ради удовлетворения эго­центрических потребностей в будущем. В возрасте 12-15 лет и старше начи­нает преобладать альтруистическая мотивация - человек получает удовлет­ворение от своего высоконравственного поведения и не может поступать иначе. Однако чаще встречается псевдоальтруистическая мотивация - аль­труистическая деятельность сопровождается достижением эгоцентричес­ких целей. Окончательное формирование волевой сферы происходит при­мерно к двадцати годам.

Среди нарушений двигательно-волевой сферы выделяют количествен­ные и качественные расстройства - понижение, повышение и извращение активности.

Гипобулия (от греч. hypo - внизу, снизу, bule - воля) - снижение воле­вой активности. Гипобулия сопровождается бедностью побуждений, без­деятельностью, снижением двигательной активности, замедлением мышле­ния, обеднением речи, снижением откликаемости. Гипобулия наиболее часто наблюдается при шизофрении, представляя собой начальную степень снижения волевой деятельности, усиливающейся впоследствии до степени абулии.

Абулия (от греч. а - отрицательная частица, bule- воля) - отсутствие пробуждений, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность.

Абулия является одним из четырех облигатных симптомов шизофре­нии. (Облигатные или кардинальные симптомы шизофрении, иногда образно на­зываемые «симптомами четырех «А»: аутизм, апатия, абулия, атаксия.) Больные ничем не заняты, почти не совершают действий по своей инициативе (аспонтаниость), заторможены вплоть до развития выражен­ной адинамии. В процессе течения заболевания формируется апатоабу-лический синдром (simplex-синдром) - наиболее типичный вариант ши­зофренического дефекта, с отсутствием волевой активности и эмоциональ­ных реакций. Нередко отсутствие спонтанных реакций замещается различными стереотипиями и дополняется кататоническими симптомами.

Больных с апатоабулическим синдромом можно изо дня в день наблюдать бесцельно бродящими взад и вперед по коридору с одним и тем же равнодуш­ным выражением лица, либо постоянно находить их сидящими где-нибудь в одном и том же месте в стереотипной позе и т.п. Они безразличны ко всему, их не интересует ни происходящее на отделении, ни вести от родственников, ни события за стенами больницы. Попытки общения отсутствуют (могут продуци­ровать стереотипную или разорванную речевую продукцию, которая не имеет коммуникативной направленности). Никакие стимулы, кроме витальных, не вызывают спонтанной двигательной активности, а иногда даже в столовую больной идет лишь после повторных приглашений.

При всем этом больной продолжает воспринимать окружающую обстанов­ку, остается ориентированным в ней, замечает и запоминает происходящие события и не утрачивает прошлых знаний. Все это он может внезапно, по внеш­не необъяснимым мотивам продемонстрировать в виде неожиданно «правиль­ных» высказываний или поступков.

Например, один больной, ничем не интересовавшийся и не общавшийся ни с кем длительное время, вдруг подсел к другому пациенту на партию в шахматы и обыграл его, после чего вернулся к прежнему рисунку поведения. Больная Э. Крепелина, постоянно лежавшая в постели и внешне не обращавшая ни на что внимание, при возникновении у другой пациентки беспокойства вдруг впол­не своевременно и верно заметила: «Ну, теперь мы ей впрыснем скополамин».

Гипербулия (от греч. hyper- над, выше, bule - воля) -- повышение волевой активности - усиление побуждений, повышенная деятельность, инициативность.

И.Ф. Случевский [1957] подчеркивает условный характер понятия гипербулии. (Не исключено, что термин «гипербулия» возник как противопоставление более часто встречающимся состояниям гипобулии или абулии.) Он отмечает, что в большинстве случаев, например, при мани­акальных состояниях, повышение двигательной активности представляет собой не гипербулию (повышение волевой деятельности), а более простой феномен -двигательное возбуждение. Он допускает использование термина «гипербулия» относительно усиления произвольной деятельности при пара­нойяльном бреде, но и в этом случае с оговоркой, так как гипербулия здесь наблюдается лишь в деятельности, относящейся к бредовой системе больного.

Гипокинезия (от греч. hypo - внизу, снизу и kinesis - движение) - дви­гательное нарушение, выражающееся в обеднении и замедлении движе­ний. Встречается при ряде органических поражений головного мозга, в ча­стности, паркинсоническом синдроме, а также состояниях субступора.

Акинезия (от греч. а - отрицательная частица и kinesis - движение) - обездвиженность. Проявляется невозможностью совершения произвольных или автоматизированных движений.

Наблюдается при органических поражениях головного мозга (лобных долей, основания мозга), кататонии, тяжелых депрессиях (в рамках депрес­сивного ступора). При акинетической (атонической) эпилепсии отмечается внезапная потеря мышечного тонуса с потерей сознания и падением. Аки­незия также может развиваться при параличах, анкилозах суставов.

Сгупорозные состояния (отлат. stupor -оцепенение)-обездвиженность, оце­пенение. Сопровождаются частичным или полным отсутствием речи -лутизлюм, а также снижением реакций на внешние раздражители, в том числе на болевые.

Основные формы ступорозных состояний проявляются в кататоническом, депрессивном, психогенном, апатическом ступоре:

• Кататонический ступор развивается при кататоническом синдроме (см. ниже).

• Депрессивный ступор отмечается при глубоких депрессивных состо­яниях. Проявляется полной обездвиженностью на высоте депрессии.

• Психогенный ступор - наблюдается при психогенных (реактивных)
психозах на высоте переживания страха, ужаса, катастрофы, смерти близ­
кого человека.

Клиническим вариантом психогенного ступора является истерический ступор. Он наблюдается чаще всего в судебно-психиатрической практике. (Э. Крепелин считал ступор арестованных одной из наиболее частых форм истерических расстройств.) Развивается остро (например, в момент вынесения приговора) либо посте­пенно, в процессе последовательного развития симптоматики от бредоподобных фантазий или истерической депрессии к псевдодеменции, пуэрилизму, синдрому одичания и истерическому ступору. (Клинические проявления истерического ступора склонны видоизменяться и приобретать полиморфизм, прежде всего, за счет сохранения или присоединения указанных истерических симптомов.) Больные неподвижны, мутичны, отказываются от еды, неопрятны в постели. Тонус мышц по­вышен, наблюдается эмбриональная поза, негативизм, каталепсия.

В отличие от кататонического, при истерическом ступоре на первом пла­не выступает эмоциональная напряженность с выразительными мимикой, позой, отдельными жестами на фоне общей обездвиженности и мутизма (угрюмое или злобное выражение лица, либо застывшее выражение страда­ния, отчаяния). Сохраняются косвенные реакции на окружающее, прежде всего, вегетативные. Например, при обращении к больным у них учащается пульс, появляются красные пятна на лице и шее, вздрагивания век и крыльев носа. При попытке обследования больных или изменения их позы они оказы­вают резкое сопротивление. Сознание сужено, напоминание о случившемся вызывает выраженную реакцию со слезами, дрожь, покраснение кожи.

Помимо истерического ступора, Н.И. Фелинская [1958] и Г.В. Морозов [1968] на материале судебно-психиатрической практики выделяют галлюцинаторно-параноидный, онейроидный и ряд других вариантов психогенного ступора.

• Апатический ступор (адинамический, аспонтанный) - состояние пол­ного безразличия и упадка сил, сопровождающееся бессонницей. Наблю­дается при органических поражениях лобных областей головного мозга, прогрессивном параличе, черепно-мозговых травмах, симптоматических
психоза, кахексии.

Значительно реже встречаются другие клинические варианты ступора:

• Апаллический (апаллический синдром Кречмера [1940], бодрствую­щая кома, акинетический мутизм, тяжелая посттравматическая энцефало­патия, децеребрационная ригидность) -развивается в связи с глубоким на­рушением функций коры головного мозга (медиобазальные отделы лоб­ных и височных областей) при тяжелых черепно-мозговых травмах, обширных нарушениях мозгового кровообращения, панэнцефалитах, тер­минальной стадии атрофических заболеваний головного мозга. Больные находятся в бодрствующем состоянии сознания, но недоступны контакту. Сохраняются реакции на болевые раздражения. Характерны блуждающий взгляд, амимия, оральные автоматизмы. Тонус мышц повышен.

• Галлюцинаторный - на фоне наплыва галлюцинаций, чаще всего слу­ховых.

• Бредовой - обездвиженность и мутизм в связи с бредовыми пережи­ваниями.

• Экстатический - ступор на фоне выраженного экстатического состо­яния (переживание восторга, счастья).

• Экзогенный - развивается в связи с токсическими или инфекционны­ми поражениями стриопаллидарной области головного мозга (например,
энцефалиты, отравление нейролептиками).

• Маниакальный - обездвиженность на фоне маниакального настрое­ния. Проявление смешанного состояния.

Гиперкинезия (психомоторное возбуждение) (от греч. hyper- над, выше, kinesis - движение) - усиление двигательной активности, сопровождающе­еся во многих случаях ускорением мышления и речи, усилением эмоцио­нальных и экспрессивных актов.

Основные формы психоморного возбуждения проявляются: кататоническим, депрессивным, тревожным, маниакальным, эпилептиформным воз­буждением:

• Кататоническое возбуждение - стереотипное и немотивированное воз­буждение, с бессмысленными и вычурными движениями, парамимией, им­
пульсивными действиями, негативизмом, двойственностью побуждений, эхолалией и эхопраксией, нарушением мышления и речи (вербигерацией).

• Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) - сочетается спереживанием мучительной, невыносимой тоски, безысходностью. В со­стоянии отчаяния больной стонет, рыдает, наносит себе повреждения, пы­тается выброситься из окна и т.п.

• Тревожное возбуждение (тревожная ажитация, от лат. agitatio- при­ведение в движение) - общее двигательное беспокойство в сочетании с тре­вогой. В легкой форме ажитация проявляется в виде стереотипного потирания рук, хождения из угла в угол, в тяжелой - с экспрессивно-патетически­ми формами поведения (заламывание рук, рыдание и т.п.).

• Маниакальное возбуждение - обусловлено витальным подъемом настроения, ускорением мышления и сверхизменчивостью внимания. Входит в состав маниакальной триады симптомов.

• Эпилептиформное возбуждение - возникает при дисфории или суме­речном помрачении сознания. Сопровождается агрессивно-разрушительны­
ми действиями (вплоть до нанесения увечий, убийства), с отрывочным бре­дом и устрашающими галлюцинациями или восторженно-экстатическим состоянием. По выходе нередко наблюдается амнезия периода возбуждения.

Значительно реже встречаются другие клинические варианты возбуж­дения:

• Галлюцинаторное - развивается под влиянием галлюцинаций, чаще устрашающего, императивного содержания, часто с внезапными агрессив­ными актами.

• Бредовое - обусловлено бредовыми переживаниями, протекает с выраженным аффектом страха, тревоги, импульсивными действиями.

• Импульсивное - внезапные немотивированные вспышки бессмыс­ленного возбуждения, часто с агрессивно-разрушительными действиями.
Встречается при кататонических состояниях.

• Эретическое - проявляется в бессмысленных, часто разрушительных действиях, в редких случаях - нанесением себе повреждений. Встречается при выраженной олигофрении.

• Гебефреническое - с дурашливостью, нелепостью двигательных ак­тов.

• На фоне помраченного сознания - делириозного, аментивного. Ха­рактер возбуждения определяется клинической структурой синдрома по­
мраченного сознания.

• Панической (психогенное) - бессмысленное двигательной возбужде­ние (в форме «двигательной бури») при внезапных очень сильных душевных потрясениях, катастрофах и других ситуациях, угрожающих жизни.

Парабулия (от греч. para - рядом, вблизи, отклонение от чего-либо, bule - воля) - извращение волевой активности, сопровождающееся нега­тивизмом, импульсивностью, вычурностью движений и др.

Амбитендентность (от лат. ambi - вокруг, с обеих сторон) - двойствен­ность движений, действий, поступков, невозможность выбрать одно из них, одновременное проявление противоположных тенденций в движениях. Ха­рактерна для больных шизофренией.

Например, во время осмотра больной высовывает кончик языка и уби­рает его, протягивает и тут же отнимает руку. Возникает впечатление, что он не в состоянии принять решение и осуществить определенный поступок.

К амбитендентности В.П. Осипов [1923] относит симптом последнего слова - больной не отвечает на вопросы или шевелит губами, делая усилие для ответа. Как только врач, прекращая расспрос, отходит от него, он произ­носит одно или два слова, делая два-три шага за врачом.

Импульсивные явления. Различают импульсивные действия и импуль­сивные влечения. В отличие от навязчивостей, импульсивные действия и влечения возникают без внутренней борьбы и сопротивления, неотврати­мо и, как правило, претворяются в действие.

Импульсивные действия - элементарные кратковременные действия нелепого, разрушительного или агрессивного характера. Импульсивные действия наиболее характерны для кататонических состояний при шизоф­рении.

Пациент вдруг спрыгивает с постели, бьет попавшихся навстречу боль­ных, персонал, сбрасывает все со стола, начинает внезапно танцевать, кружиться на месте, бросается к окну, разбивает его.

Другой больной, беседуя с врачом, бьет его в грудь. Позднее он прино­сит свои извинения и говорит, что импульс охватил его внезапно, с непре­одолимой силой, одновременно с мыслью, что врач - это враг [Ясперс К., 1997].

Непосредственное, без борьбы мотивов, осуществление импульсивно­сти отличает эти действия от навязчивых поступков:

«Мы были на пикнике. По пути домой меня, как гром среди ясного неба, поразила мысль: ты должен переплыть реку в одежде.... Не задумываясь ни на мгновение, я бросился в воду. Только почувствовав, что нахожусь в воде, я осознал всю необычность своего поведения и выкарабкался на берег... Впервые со мной произошло нечто необъяснимое, нечто редкост­ное и совершенно чуждое» [Ясперс К., 1997].

Акты агрессии и жестокости представляют собой, по-видимому, эле­ментарную потребность в аффективной разрядке при дисфории и тревоге. Импульсивные влечения проявляются клептоманией, пироманией, дро-моманией, дипсоманией, копролалией, нимфоманией и др. (см. главу нару­шений влечений).