Сравнительно-возрастной аспект.

Кататонические состояния у детей и подростков имеют ряд особеннос­тей [Ковалев В.В., 1985; Личко А.Е., 1989]. Типичные состояния кататонии наблюдаются с пубертатного возраста. Однако рудиментарные нарушения отмечаются уже в возрасте 1 -3 лет. (В.М. Башина [1980] называет их кататоноподобными состояниями при ран­ней детской шизофрении.)

Состояния рудиментарного кататонического возбуждения проявляют­ся следующими симптомами:

• Стереотипная маятникообразная ходьба, от препятствия к препятствию.

• «Манежный бег» - однообразный бег по кругу.

• Стереотипные подпрыгивания, хлопанье в ладоши.

• Импульсивные поступки (ребенок внезапно взвизгивает, неожиданно ударяет кого-либо, плюет).

• Эхолалия и эхопраксия.

• Гримасничанье - ребенок нахмуривает лоб, зажмуривается, таращит глаза.

• Выкрики или проговаривание бессмысленных сочетаний звуков или набора отдельных, не связанных по смыслу слов: «бара - тара -пара - бара - тара...», «аи - за стол - не кричи - столик - стульчик», в том числе неологизмов: «забиток» вместо «молоток», «бонка» вместо «подушка».

• Выраженное психомоторное возбуждение - ребенок мечется, хватает и бросает предметы, кричит, визжит, выкрикивает отдельные слова.

Симптомы кататонического возбуждения сочетаются с регрессивны­ми расстройствами психомоторики: потряхиваниями кистями, взмахива­нием руками, перебиранием пальцами перед глазами, атетозоподобными движения пальцев, подпрыгиванием на носках.

(Атетоз (от греч. athetos - неустойчивый) - насильственные гиперкинезы в
виде тонических судорог, медленно червеобразно перемещающихся по мышечным
группам в связи с медленным изменением тонуса последних. Локализуются пре­
имущественно в дистальных отделах конечностей, мышцах лица. Наблюдается при
воспалительных, травматических, интоксикационных, инфекционных и других по­ражениях подкорковых отделов головного мозга, в основном, полосатого тела.)

В препубертатном и пубертатном возрасте кататоническое возбужде­ние приобретает типичные черты.

На первом плане наблюдается речевое возбуждение: вербигерация, повторение одних и тех же фраз (например, «Мария Петровна дура»), эхо-лалия («...как самочувствие?»). Речевой контакт отсутствует. Больные го­ворят сами с собой (симптом монолога), экзальтированно восклицают, бра­нятся. Характерны импульсивные поступки, агрессия с безудержной ярос­тью и стремлением бить и ломать все, что попадается на глаза.

В отличие от кататонического возбуждения, рудиментарные проявле­ния ступора наблюдаются в более позднем возрасте - с 3-5 лет - в виде кратковременного застывания (с поднесенной ко рту ложкой при еде, удер­живанием поднятой для обувания ноги). Изредка появляются элементы эмбриональной позы и симптом воздушной подушки. Часто наблюдается полный или частичный мутизм, который прерывается спонтанными выска­зываниями («хочу домой», «не плачь, скоро тебя заберут»).

Отмечается негативизм, возможны отказы от пищи, задержка мочи и кала.

Гебефренический синдром (гебефрения, от греч. hebe - юность, phren -душа) - дурашливое возбуждение, нелепое и немотивированное. Гебефре­ния впервые описана К. Кальбаумом [Kahlbaum К., 1863] и Э. Геккером [Hecker Е., 1871] как самостоятельное психическое заболевание (юношес­кое помешательство). Э. Крепелин [1893] включил ее в состав клинических форм раннего слабоумия.

Наряду с гебефренией К. Кальбаум [1890] выделил гебоидофрению - нарушение поведения в подростковом возрасте. В отличие от гебефрении, при последней наблюдается относительно благоприятный прогноз. Н. Stutte[1963] относил гебоидофрению к самостоятельной, отличной от шизофре­нии, форме. Т. Биликевич [1969] рассматривал как тип психопатии. В отече­ственной психиатрии (1970-1980 гг.) психопатоподобные нарушения при ши­зофрении описывались как психотические проявления гебоидного синдро­ма (ненависть к родным и близким, патологическое фантазирование, оппозиция к обществу, метафизическая интоксикация).

Развернутые проявления гебефрении с наибольшей частотой наблюда­ются в старшем подростковом и юношеском возрасте [Ковалев В.В., 1985; ЛичкоА.Е., 1989].

Основу гебефренического синдрома составляют три симптома [Кербиков О.В., 1949]:

• Дурашливость с глуповатыми и причудливыми выходками, гримаса ми (вроде как валяет дурака, корчит клоуна).

• Непродуктивная эйфория - бессодержательно-веселое настроение.

• Немотивированные действия.

Основным проявлением гебефрении является состояние двигательно­го и речевого возбуждения. Так, больной кривляется, прыгает по кроватям, гримасничает, вертится на месте, бессмысленно хохочет, кричит, обнажает­ся, неуместно грубо шутит. Мимика, жесты, позы часто бывают манерны­ми, например, величественная поступь, напыщенный тон. Характерны им­пульсивные действия, нелепые выходки. В частности, больной может вне­запно ударить или обнять, либо неожиданно забирается под кровать, начинает кататься по полу, обливает окружающих водой, внезапно стано­вится в позу, отдает воинскую честь и т.п.

Мышление и речь разорваны. Речь приобретает экзальтированно-па­тетический тон («Сергей Иванович Отрыжкин»). Характерна манерность интонаций и произношения (растягивают слова, или произносят их сквозь зубы, либо говорят высоким пискливым голосом). Нередко пациенты ко­веркают слова, бессмысленно их повторяют, употребляют неологизмы, вычурные речевые конструкции. Могут нецензурно браниться, распевать неприличные частушки, примитивно рифмовать слова.

Растормаживаются половое и пищевое влечения. Больные обнажа­ются, открыто онанируют, проявляют гомосексуальные наклонности. По­является прожорливость, могут есть руками, расшвыривать пищу, заби­раться с ногами на стол, мочиться и испражняться в постель или в одежду.

Настроение имеет характер своеобразной «холодной» эйфории. Гри­масы заменяют улыбку, нелепый и беспричинный смех или хохот вызывает неприятное и тягостное впечатление. (В отличие от маниакального больного, который «заражает» своим весельем окружающих, вызывает улыбку.) Настроение резко меняется от ду­рашливой веселости до беспричинной злобности и агрессивности.

Больная 14 лет. Гримасничает, морщит лоб, закрывает глаза, хмурит брови. Внезапно начинает бессмысленно смеяться. Задирает халат и голы­ми ногами болтает в воздухе: «А что тут такого? Раз трусики шьют, то пусть их все видят». Называет себя «Вильгельмом Завоевателем по фа­милии Перепрыжкин».

Больной 22 лет. Строит рожи, громко хохочет. Залезает на подоконник, на стол и с громким криком прыгает на койки, залезает под кровать и рычит, пытаясь схватить проходящих за ноги. Себя называет «Тарзаном», изобра­жает охотника в джунглях и прыгает с ветки на ветку. Сдергивает одеяла с больных, разбил стекло, отвинтил пробки от грелок и спустил их в унитаз. Пытался пить мочу, мазался калом. Нападал на окружающих [Чудновский В.С., 1973].

В целом поведение больного с гебефренией производит впечатление нарочитой клоунады, дурашливости.

Часто к гебефреническим нарушениям присоединяются различные кататонические симптомы. В случае преобладания последних говорят о кататоно-гебефреническом возбуждении.

Гебефренический синдром характерен для гебефренической формы шизофрении. Последняя характеризуется сложной полиморфной картиной и неблагоприятным прогнозом с быстрым развитием шизофренического дефекта (геккеровская форма шизофрении).

Гебефренический синдром иногда называют апатической гебефрени­ей Клейста (К. Kleist).

Значительно реже гебефренические проявления наблюдаются при эпи­лептических и экзогенно-органических психозах, протекающих с помраче­нием сознания (сумеречным, аментивным, онейроидным), реактивных пси­хозах.

Гебефренический синдром необходимо дифференцировать с некото­рыми внешне сходными состояниями.

В частности, при маниакальноподобном состоянии в рамках шизоаффективного психоза аффективные реакции и соответствующие им действия выступают как одно целое (злость, гнев сопровождаются бранной речью и агрессивными действиями). При гебефрении отмечается расщепление аф­фекта (агрессия сочетается с хохотом, брань - со стремлением поцеловать, ласковые слова - с намерением ударить, нелепая улыбка - с испуганным взглядом).

При маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза больные не теряют контакта с окружающими, живо реагируют на появление новых лиц. При гебефрении пациенты, напротив, оставляют без внимания обра­щение к ним.

При ранней детской шизофрении отдельные симптомы гебефрении наблюдаются в структуре кататоно-гебефренического синдрома. Двигатель­ное возбуждение выражается в дурашливости, игривости и кокетстве, ма­нерной речи с пуэрильными или, наоборот, взрослыми интонациями.

Больная 7-ми лет, присаживается на стул, вскакивает, вновь садится, но задом наперед. Забрасывает ногу на спинку стула, садится на стол. Неожиданно гортанно кричит. Вскакивает, ходит, подчеркнуто двигая бедра­ми, поднимая подол платья. Строила гримасы, смеясь, спрашивала: «А ка­кие у Вас чулки? Это капрон или сеточка?» (наблюдение М.Ш. Вроно [1971]).Развернутые формы гебефренического синдрома характерны для ши­зофрении пубертатного возраста.