Кататонические состояния у детей и подростков имеют ряд особенностей [Ковалев В.В., 1985; Личко А.Е., 1989]. Типичные состояния кататонии наблюдаются с пубертатного возраста. Однако рудиментарные нарушения отмечаются уже в возрасте 1 -3 лет. (В.М. Башина [1980] называет их кататоноподобными состояниями при ранней детской шизофрении.)
Состояния рудиментарного кататонического возбуждения проявляются следующими симптомами:
• Стереотипная маятникообразная ходьба, от препятствия к препятствию.
• «Манежный бег» - однообразный бег по кругу.
• Стереотипные подпрыгивания, хлопанье в ладоши.
• Импульсивные поступки (ребенок внезапно взвизгивает, неожиданно ударяет кого-либо, плюет).
• Эхолалия и эхопраксия.
• Гримасничанье - ребенок нахмуривает лоб, зажмуривается, таращит глаза.
• Выкрики или проговаривание бессмысленных сочетаний звуков или набора отдельных, не связанных по смыслу слов: «бара - тара -пара - бара - тара...», «аи - за стол - не кричи - столик - стульчик», в том числе неологизмов: «забиток» вместо «молоток», «бонка» вместо «подушка».
• Выраженное психомоторное возбуждение - ребенок мечется, хватает и бросает предметы, кричит, визжит, выкрикивает отдельные слова.
Симптомы кататонического возбуждения сочетаются с регрессивными расстройствами психомоторики: потряхиваниями кистями, взмахиванием руками, перебиранием пальцами перед глазами, атетозоподобными движения пальцев, подпрыгиванием на носках.
(Атетоз (от греч. athetos - неустойчивый) - насильственные гиперкинезы в
виде тонических судорог, медленно червеобразно перемещающихся по мышечным
группам в связи с медленным изменением тонуса последних. Локализуются пре
имущественно в дистальных отделах конечностей, мышцах лица. Наблюдается при
воспалительных, травматических, интоксикационных, инфекционных и других поражениях подкорковых отделов головного мозга, в основном, полосатого тела.)
В препубертатном и пубертатном возрасте кататоническое возбуждение приобретает типичные черты.
На первом плане наблюдается речевое возбуждение: вербигерация, повторение одних и тех же фраз (например, «Мария Петровна дура»), эхо-лалия («...как самочувствие?»). Речевой контакт отсутствует. Больные говорят сами с собой (симптом монолога), экзальтированно восклицают, бранятся. Характерны импульсивные поступки, агрессия с безудержной яростью и стремлением бить и ломать все, что попадается на глаза.
В отличие от кататонического возбуждения, рудиментарные проявления ступора наблюдаются в более позднем возрасте - с 3-5 лет - в виде кратковременного застывания (с поднесенной ко рту ложкой при еде, удерживанием поднятой для обувания ноги). Изредка появляются элементы эмбриональной позы и симптом воздушной подушки. Часто наблюдается полный или частичный мутизм, который прерывается спонтанными высказываниями («хочу домой», «не плачь, скоро тебя заберут»).
Отмечается негативизм, возможны отказы от пищи, задержка мочи и кала.
Гебефренический синдром (гебефрения, от греч. hebe - юность, phren -душа) - дурашливое возбуждение, нелепое и немотивированное. Гебефрения впервые описана К. Кальбаумом [Kahlbaum К., 1863] и Э. Геккером [Hecker Е., 1871] как самостоятельное психическое заболевание (юношеское помешательство). Э. Крепелин [1893] включил ее в состав клинических форм раннего слабоумия.
Наряду с гебефренией К. Кальбаум [1890] выделил гебоидофрению - нарушение поведения в подростковом возрасте. В отличие от гебефрении, при последней наблюдается относительно благоприятный прогноз. Н. Stutte[1963] относил гебоидофрению к самостоятельной, отличной от шизофрении, форме. Т. Биликевич [1969] рассматривал как тип психопатии. В отечественной психиатрии (1970-1980 гг.) психопатоподобные нарушения при шизофрении описывались как психотические проявления гебоидного синдрома (ненависть к родным и близким, патологическое фантазирование, оппозиция к обществу, метафизическая интоксикация).
Развернутые проявления гебефрении с наибольшей частотой наблюдаются в старшем подростковом и юношеском возрасте [Ковалев В.В., 1985; ЛичкоА.Е., 1989].
Основу гебефренического синдрома составляют три симптома [Кербиков О.В., 1949]:
• Дурашливость с глуповатыми и причудливыми выходками, гримаса ми (вроде как валяет дурака, корчит клоуна).
• Непродуктивная эйфория - бессодержательно-веселое настроение.
• Немотивированные действия.
Основным проявлением гебефрении является состояние двигательного и речевого возбуждения. Так, больной кривляется, прыгает по кроватям, гримасничает, вертится на месте, бессмысленно хохочет, кричит, обнажается, неуместно грубо шутит. Мимика, жесты, позы часто бывают манерными, например, величественная поступь, напыщенный тон. Характерны импульсивные действия, нелепые выходки. В частности, больной может внезапно ударить или обнять, либо неожиданно забирается под кровать, начинает кататься по полу, обливает окружающих водой, внезапно становится в позу, отдает воинскую честь и т.п.
Мышление и речь разорваны. Речь приобретает экзальтированно-патетический тон («Сергей Иванович Отрыжкин»). Характерна манерность интонаций и произношения (растягивают слова, или произносят их сквозь зубы, либо говорят высоким пискливым голосом). Нередко пациенты коверкают слова, бессмысленно их повторяют, употребляют неологизмы, вычурные речевые конструкции. Могут нецензурно браниться, распевать неприличные частушки, примитивно рифмовать слова.
Растормаживаются половое и пищевое влечения. Больные обнажаются, открыто онанируют, проявляют гомосексуальные наклонности. Появляется прожорливость, могут есть руками, расшвыривать пищу, забираться с ногами на стол, мочиться и испражняться в постель или в одежду.
Настроение имеет характер своеобразной «холодной» эйфории. Гримасы заменяют улыбку, нелепый и беспричинный смех или хохот вызывает неприятное и тягостное впечатление. (В отличие от маниакального больного, который «заражает» своим весельем окружающих, вызывает улыбку.) Настроение резко меняется от дурашливой веселости до беспричинной злобности и агрессивности.
Больная 14 лет. Гримасничает, морщит лоб, закрывает глаза, хмурит брови. Внезапно начинает бессмысленно смеяться. Задирает халат и голыми ногами болтает в воздухе: «А что тут такого? Раз трусики шьют, то пусть их все видят». Называет себя «Вильгельмом Завоевателем по фамилии Перепрыжкин».
Больной 22 лет. Строит рожи, громко хохочет. Залезает на подоконник, на стол и с громким криком прыгает на койки, залезает под кровать и рычит, пытаясь схватить проходящих за ноги. Себя называет «Тарзаном», изображает охотника в джунглях и прыгает с ветки на ветку. Сдергивает одеяла с больных, разбил стекло, отвинтил пробки от грелок и спустил их в унитаз. Пытался пить мочу, мазался калом. Нападал на окружающих [Чудновский В.С., 1973].
В целом поведение больного с гебефренией производит впечатление нарочитой клоунады, дурашливости.
Часто к гебефреническим нарушениям присоединяются различные кататонические симптомы. В случае преобладания последних говорят о кататоно-гебефреническом возбуждении.
Гебефренический синдром характерен для гебефренической формы шизофрении. Последняя характеризуется сложной полиморфной картиной и неблагоприятным прогнозом с быстрым развитием шизофренического дефекта (геккеровская форма шизофрении).
Гебефренический синдром иногда называют апатической гебефренией Клейста (К. Kleist).
Значительно реже гебефренические проявления наблюдаются при эпилептических и экзогенно-органических психозах, протекающих с помрачением сознания (сумеречным, аментивным, онейроидным), реактивных психозах.
Гебефренический синдром необходимо дифференцировать с некоторыми внешне сходными состояниями.
В частности, при маниакальноподобном состоянии в рамках шизоаффективного психоза аффективные реакции и соответствующие им действия выступают как одно целое (злость, гнев сопровождаются бранной речью и агрессивными действиями). При гебефрении отмечается расщепление аффекта (агрессия сочетается с хохотом, брань - со стремлением поцеловать, ласковые слова - с намерением ударить, нелепая улыбка - с испуганным взглядом).
При маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза больные не теряют контакта с окружающими, живо реагируют на появление новых лиц. При гебефрении пациенты, напротив, оставляют без внимания обращение к ним.
При ранней детской шизофрении отдельные симптомы гебефрении наблюдаются в структуре кататоно-гебефренического синдрома. Двигательное возбуждение выражается в дурашливости, игривости и кокетстве, манерной речи с пуэрильными или, наоборот, взрослыми интонациями.
Больная 7-ми лет, присаживается на стул, вскакивает, вновь садится, но задом наперед. Забрасывает ногу на спинку стула, садится на стол. Неожиданно гортанно кричит. Вскакивает, ходит, подчеркнуто двигая бедрами, поднимая подол платья. Строила гримасы, смеясь, спрашивала: «А какие у Вас чулки? Это капрон или сеточка?» (наблюдение М.Ш. Вроно [1971]).Развернутые формы гебефренического синдрома характерны для шизофрении пубертатного возраста.