Схема академической истории болезни.
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст, год рождения
3. Место работы
4. Место жительства
5. Дата поступления
6. Дата выписки
7. Дата курации
I. Субъективный статус.
Жалобы.
В разделе описываются основные жалобы, которые предъявляет больной в момент осмотра. Основные жалобы – это жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу.
Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной схеме:
Боль: локализация, иррадиация, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, «опоясывающие» и др.), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступы, продолжительность приступов), условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются.
Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.
Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь, смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель).
Одышка: степень ее (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от других причин.
Удушье: время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.
Отеки: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), условия появления (длительная ходьба, тяжелая физическая работа и т.д.)
Сердцебиение, перебои в работе сердца: характер, продолжительность приступов, частота, условия возникновения, чем купируются.
Аппетит: отсутствие (анорексия), плохой, повышенный (полифагия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному виду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.)
Вкус во рту: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует.
Глотание: свободное, затрудненное, болезненное. Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.
Отрыжка: воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлая, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.
Изжога: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем купируется (приемом соды, кислоты).
Тошнота: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения тела), частота, продолжительность.
Рвота: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, частота, сопровождается ли тошнотой. Количество рвотных масс, их вкус (пресный, кислый, горький), состав, запах, цвет, облегчает ли боли. Рвота кровью: частота, количество крови, вид.
Вздутие живота: время появления, постоянное или периодическое, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.
Урчание в животе: время появления (натощак, после приема пищи), зависимость от рода пищи.
Стул: частота (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах — бывает ли стул самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), прием слабительного, не было ли кровотечения. Ощущения жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах, — не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов «на низ». Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка.
Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего», кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый). Цвет: светло- или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый, примеси, слизи (много, мало, тесно перемешана или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты.
Мочеиспускание: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нормальной струёй, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощущения при мочеиспускании (боли в конце мочеиспускания, в начале, ощущение жжения). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи, Цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, красный), прозрачность.
3уд: интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы.
Пот: интенсивность, время и условия появления.
Лимфатические узлы: увеличение, боли, наличие свищей (отделяемое).
Головокружение: характер, время наступления. Кратковременные потери сознания, обмороки.
История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)
В разделе в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие заболевания от первых проявлений до момента осмотра врачом.
1. Сколько времени считает себя больным?
2. При каких обстоятельствах, и с каких признаков началось заболевание?
3. Факторы, которые способствовали началу заболевания?
4. Когда обратился к врачу. Результаты проводившихся исследований, диагноз, медицинская помощь, эффект от амбулаторного лечения.
5. Течение заболевания:
а) динамика симптомов, появление новых и развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся диагностические и лечебные мероприятия (в стационаре или поликлинике, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность терапии;
6. Настоящее обострение заболевания.
7. Имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки и т.п.). Записать их данные в историю болезни.