Осмотр (покраснение кожи, припухлость, отечность). Поколачивание по поясничной области. Половые органы – наружный осмотр. Глубокая бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определение выстояния мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно).
Нервная система.
Ориентация, общительность. Заторможенность, возбудимость. Интеллект, уровень развития. Нарушения в двигательной, чувствительной сферах. Очаговая неврологическая симптоматика и т.д.
Местный статус (STATUS LOСALIS).
В данном разделе описывается та система органов, заболевание которой и привело к обращению за медицинской помощью. Например, при патологии желчных путей в данном разделе описывается вся система пищеварения, при патологии легких и сердца – дыхательная и сердечно-сосудистая соответственно. При этом, в общем статусе (status praesens) описание данных систем органов не приводится!!!.
Исключение составляют такие процессы, как грыжи живота, раны, опухоли мягких тканей и проч, когда требуется описание самого проблемного участка. Например, при наличии инфицированной раны стопы описание локального статуса может быть следующим: «… в области тыла стопы определяется резаная рана до 3 см в длину с гнойным отделяемым, гиперемия и отечность тыла стопы, болезненность при пальпации, температура кожи повышена и т.д…».
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Предварительный диагноз формулируется после анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования больного.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
План обследования составляется с целью установления окончательного клинического диагноза. В нем указывается перечень лабораторных и инструментальных исследований (неинвазивные, инвазивные), а также консультации специалистов.
План обследования должен быть записан в день поступления больного.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
При дифференциальной диагностике исключают синдромосходные заболевания по следующему примерному плану:
1. Выделяются наиболее яркие патологические симптомы и синдромы у данного больного, которые дают основание предполагать другое заболевание.
2. Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;
3. Доказывают, что у курируемого больного имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих заболеваний.
4. Доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых заболеваний.
На основании этого делают заключение об истинном характере заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Клинический диагноз должен быть поставлен и вынесен на титульный лист истории болезни в течение первых трех суток пребывания больного в стационаре. Диагноз формулируется с учетом принятых классификаций после получения результатов лабораторных и инструментальных исследований и заключений специалистов-консультантов.
Клинический диагноз должен включать в себя:
1. Основное заболевание.
2. Осложнения основного заболевания.
3. Сопутствующие заболевания.
Основным считается то заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику; осложнением основного – заболевание, развившееся как следствие основного. Сопутствующие заболевания – болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием.
ДАЛЕЕ НЕОБХОДИМО ОБОСНОВАТЬ ДИАГНОЗ, А ИМЕННО, ПРИВЕСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА:
1. клинической формы заболевания,
2. характера течения,
3. стадии, фазы, степени активности,
4. наличия осложнений,
5. степени функциональных расстройств и т.д.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В разделе описываются современные данные по этиологии и патогенезу заболевания. Описываются те причины, которые привели к развитию болезни у курируемого больного. Также дается характеристика механизма развития болезни у этого больного.
Необходимо установить, является ли заболевание у данного больного первичным, или носит вторичный характер. В первом случае необходимо определить этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и др.) на основании анамнестических данных и результатов объективного исследования. Во втором случае следует определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
Необходимо определить реальные цели лечения больного: выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения, осложнений. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся:
1. Режим.
2. Диета.
3. Медикаментозная терапия:
a) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных факторов, факторов риска и т.д.;
b) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействовать на основные механизмы развития болезни у больного;
c) симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию патологических симптомов при неэффективности или невозможности первых двух.
Рекомендуется использовать только необходимые средства, учитывать взаимодействие лекарственных веществ в организме, стремиться к индивидуализации лечения («лечить больного, а не болезнь»).
Все лекарственные средства даются в рецептурной прописи, с указанием разовой, суточной дозы, кратности и способов введения.
4. Оперативное лечение.
5. Физиотерапевтическое лечение.
6. Санаторно-курортное лечение.