Различные сосудистые болезни могут вызывать острые и хронические расстройства мозгового кровообращения, что может повлечь за собой формирование психических отклонений, но есть ряд характерных моментов: вовсе не обязательно при сосудистых поражениях возникают расстройства психики, а если наблюдаются психические нарушения – связь их с сосудами головного мозга не очевидна. Подобная зависимость определяется множеством факторов – генетическими особенностями, остротой и локализацией сосудистого поражения мозга, наличия иных неврологических и дегенеративных заболеваний.
Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга – группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушения мозгового кровообращения различной этиологии и патогенеза.
Существует два вида этого вида расстройств:
1) Основные (экзогенно-органического характера – не по генезу, а по особенностям симптоматики), при которых связь заболевания с сосудистой патологией очевидна;
2) Сосудистые деменции
3) Условные (эндогенно-органического ряда), определяющие связь с сосудистыми нарушениями весьма опосредованно.
1)Основные (или облигатные) сосудистые психические нарушения подразделяются на стойкие и преходящие.
• Преходящие психические расстройства проявляются в следующих состояниях:
- оглушенность (обнубиляция) как следствие острых нарушений мозгового кровообращения (гипертонические кризы, инсульты). Выражена торможением реакций на сильные раздражители, сонливостью, а также замедленным образованием ассоциаций, затруднением их течения. Представления скудны, ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Выраженность и продолжительность состояния напрямую зависит от тяжести нарушения кровообращения мозга.
- спутанность также возникает вследствие острых расстройств мозгового кровообращения, часто формируется совместно с оглушенностью и выражена нарушением внимания, мышления, памяти, ориентировки. Предполагается, что спутанность возникает в связи с угнетением функции холинергической системы головного мозга, которая имеет отношение к когнитивным процессам. Пациент в этом состоянии сознания плохо ориентируется во времени и в пространстве, не адекватно воспринимает внешние стимулы. Обычно при этом наблюдаются галлюцинации – (делириозно-онейроидного характера), появляющиеся в основном в ночное время суток и смешивающиеся в сознании с реальными впечатлениями. Благодаря быстрой смене представлений и недостаточной отчетливости их, настроение больного неустойчиво, и самые разнообразные аффекты — угнетение, гнев, возбуждение, страх и др. — чередуются между собой в короткое время. Степень выраженности спутанности может быть различной: от легкой заторможенности, рассеянности или суетливости до серьезной мыслительной и речевой бессвязности. Может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Состояние спутанности необходимо отграничивать от деменции, т.к. спутанность достаточно функционально подвижна, нарушения памяти характеризуются мнестической непоследовательностью, а не «потерей» самих событий, а также наличествуют кратковременные дезориентировки со зрительными и слуховыми галлюцинациями.
- корсаковский синдром клинически схож со спутанностью, но характеризуется нарушением памяти на текущие события с элементами фиксационной амнезии, зацикливанием на выполняемом в данный момент действии. Амнестический момент при корсаковском синдроме не обязательно ведет к деменции, ибо может быть обратим.
- эйфорически-псевдопаралитическое состояние. Выражается в снижении критики, эйфорическом фоне настроения, расстройствах памяти, нелепых поступках, нелепом бреде величия и богатства. Описанное состояние может сочетаться с неврологическими расстройствами: неравномерность зрачков, вялая реакция зрачков на свет, тремор рук и языка. Могут наблюдаться выраженные речевые расстройства а виде дизартрии, замедленной или, напротив, излишне торопливой речи.
- апатико-абулическое состояние характеризуется снижением эмоциональной возбудимости, сочетающимся с резким падением психической активности, безволием. Больные безучастны к самим себе и к окружающим лицам, не проявляют никаких желаний, малоподвижны, с отсутствующим выражением лица. Отсутствие собственной инициативы иногда сочетается с автоматической подчиняемостью.
- нарушения схемы тела - нарушения в восприятии собственного тела (представлений о принадлежности частей тела, об их размерах и форме, фантомные дополнительные конечности). Также может наблюдаться такое явление, как геминеглект — игнорирование больным половины пространства и тела (например, при выполнении таких действий, как умывание, одевание). Дополнительно эти нарушения могут проявляться в потере равновесия или состояний «выхода из тела».
- анозогнозия, выражающаяся в отсутствии критичности на предмет возникших патологических изменений: пациент либо полностью отрицает факт заболевания, либо игнорирует его серьезность.
• Стойкие психические расстройства
- хронические астенические состояния развиваются либо на начальных этапах сосудистого заболевания, либо после нарушений кровообращения головного мозга. Выражены психической и физической истощенностью, головными болями, нарушениями сна, головокружением, аффективными скачками, различными неврозами, мнестической ослабленностью, нарушениями внимания, быстрой утомляемостью.
- психоорганические расстройства симптоматически могут быть представлены в двух вариантах: первый выражен общей заторможенностью, не ярко очерченными нарушениями внимания памяти, носит оттенок легкого когнитивного расстройства; второй характеризуется либо пассивностью со снижением спектра интересов, либо раздражительностью со впадением в психопатоподобное поведение. У сенильных пациентов может наблюдаться эгоцентризм, подозрительность, снижение эмпатии. Это не резко выраженные расстройства, которые далеко не всегда выливаются в деменцию.
2) Сосудистые деменции. Данное слабоумие может возникать при многих сосудистых заболеваниях, но наиболее частой его причиной являются атеросклероз и артериальная гипертензия. При рассмотрении этого феномена употребим термин «мультиинфарктная деменция», так как основой сосудистой деменции чаще всего являются инфаркты или ишемическая деструкция (их совокупный объем, симметричность (билатеральность) инфарктов и локализация).
Для пациентов с сосудистыми деменциями характерны мнестико-интеллектуальные расстройства (ослабление памяти на прошлые и текущие события, снижение уровня суждений, психическая и физическая истощенность, замедленность). Лабильность психических процессов выявлена как продолжительными периодами углубления (декомпенсации) или, напротив, ослабления (компенсации) признаков деменции, так и кратковременными колебаниями состояний мнестико-интеллектуальных функций. Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации и даже обратного развития мнестико-интеллектуальных нарушений. В более, чем половине случаев сосудистой деменции наблюдается эмоциональное недержание (слабодушие, насильственный плач). Сосудистое слабоумие редко доходит до глобального распада психики, но часто сочетается с другими расстройствами - спутанностью, нарушением высших корковых функций, очаговыми неврологическими симптомами, эпилептическими пароксизмами – могущими проявляться на любых этапах развития заболевания.
В зависимости от локализации поражения головного мозга и специфики патогенеза деменции клинические проявления сосудистой деменции могут быть очень разнообразны.
в зависимости от наличия признаков инсульта:
º постинсультная деменция или инсультный тип течения заболевания;
º безынсультный тип течения (без явных клинических признаков инсульта;
º сочетание инсультного и безынсультного типов течения болезни.
в зависимости от нарушений мнестико-интеллектуальной сферы:
º дисмнестическое слабоумие. Является самой распространенной формой сосудистой деменции, формирующейся вследствие множественных инфарктов и характеризуется не глубоким мнестико-интеллектуальным снижением, ослаблением памяти на прошлые и текущие события, снижением уровня суждений, не резко выраженной амнестической афазией, замедленностью психомоторных реакций и относительной сохранностью критичности.
º амнестическое слабоумие характеризуется выраженным ослаблением памяти на текущие (но не прошлые) события, вплоть до симптоматики, напоминающей корсаковский синдром. Характерна дезориентировка во времени и пространстве, возможно периодическое зацикливание на обыденных действиях. Пациенты отличаются пассивно-благодушным настроением.
º псевдопаралитическое слабоумие выражен благодушным настроением с заметным снижением критических возможностей при относительно не явных мнестических нарушениях.
º асемическое слабоумие является не слишком распространенным, характеризуется наличием афазии и мнестико-интеллектуальных нарушений или аспонтанности, эмоционального притупления.
в зависимости от этиологии и патогенеза:
º мультиинфарктная деменция. Она обусловлена большими или средней величины множественными инфарктами, преимущественно корковыми.
º деменция, обусловленная единичными инфарктами (вследствие небольших одиночных инфарктов).
º энцефалопатия Бинсвангера является довольно распространенной формой сосудистой деменции и проявляется в случае повторных преходящих нарушений мозгового кровообращения, а также вследствие «малых инсультов». В клинической картине характерно наличие стойких неврологических расстройств (паркинсонизма, апраксией, выраженной в осуществлении коротких шажков, плохим контролем равновесия и затруднением поворотов – так называемая «магнитная походка», дисфазии), также наблюдаются нарушения мнестико-интеллектуального спектра. В аффективной сфере может проявляться эмоциональное недержание вплоть до насильственного плача и смеха.
º церебральная амилоидная ангиопатия обусловлена поверхностно расположенными кровоизлияниями. Представлена неврологическими симптомами (локальная слабость в конечностях, онемение, парестезия, зрительные нарушения), когнитивными нарушениями разной степени тяжести с быстро развивающейся деменцией (замедление всех видов психической деятельности, нарушение исполнительных функций), локальными эпилептическими припадками.
º мозговые васкулиты, основным механизмом формирования которых являются ишемии. Обычно деменция возникает на поздних стадиях этих заболеваний, изначально больные жалуются на головную боль, нередко весьма выраженную и постоянную, нередко в сочетании с эпилептическими В большинстве случаев при васкулитах головная боль носит сосудистый характер и отмечается в начале заболевания, по мере прогрессирования когнитивных нарушений головная боль беспокоит редко. Еще одной особенностью, несколько отличающей деменцию при васкулитах от деменций иного генеза, является более быстрый характер прогрессирования когнитивных расстройств – не годы, как это бывает при деменциях первично–дегенеративного генеза, а месяцы или даже недели. При этом характер неврологических расстройств зависит от той области, которая поражена. Довольно часто при мозговых васкулитах встречается депрессия и спутанность.
º спонтанные кровоизлияния чаще всего обусловлены разрывом артериальных аневризм или ишемией мозга. Клинические проявления возникают внезапно с резкой головной боли, тошноты, возможной потери сознания различной продолжительности. Быстро развивается менингеальный синдром (в плане психики проявляющийся в повышении чувствительности к раздражителям, оглу-шенности, раздражительности, плаксивости, замкнутости, иногда делириозно-онейроидные состояний). Психические нарушения могут усугубляться - от небольшой спутанности, помрачения сознания и дезориентировки до тяжелых психозов.
º смешанная деменция диагностируется при сочетании клинических или анатомических признаков деменции, обусловленной сосудистым ишемическим мозговым процессом и альцгеймеровской деменцией.
3)Условные (или эндоформные) сосудистые психические расстройства.
Являются условно-сосудистыми, т.к. влияние нарушений мозгового кровообращения на формирование нарушений психики опосредованно, основной же причиной являются конституционально-генетические нюансы. Симтоматика данных психических расстройств сходна с клинической картиной при эндогенных психических расстройствах в плане изменений когнитивной составляющей, восприятия и стиля реагирования на последствия заболевания. Различают следующие эндоформные расстройства: бредовые психозы, депрессии, кататоноподобные психозы.
• бредовые психозы развиваются после инсульта и могут продолжаться до нескольких дней. Пациент воспринимает окружающее как угрозу, аффект страха доводит до иллюзорно-бредового восприятия с элементами спутанности с последующим амнестическим моментом. Состояние может усугубляться изменением окружения или обстановки. В упрощенном виде бредовой психоз в основном связан с бредом ревности, ущерба, отравления, развивается у людей с параноическим или шизоидным складом, может сопровождаться зрительными галлюцинациями. При более сложных бредовых расстройствах, характерных для пациентов шизофренического и бредового склада, проявляются слуховые, обонятельные и вербальные галлюцинации, бред физического воздействия, параноид жилья.
• депрессии, проявляющиеся в различные сроки после перенесения инсульта и усугубляющиеся другими патогенными факторами. Наблюдаются гипотимические состояния разной степени выраженности, тоскливо-подавленное настроение, двигательная заторможенность, часто сопровождающиеся суицидальными высказываниями и действиями.
• кататоноподобные психозы возникают вследствие спонтанных кровоизлияний, характеризуются общей бездеятельностью, отсутствием речевой активности, заторможенностью действий. Свойственны маниакального склада личностям с аффективными нарушениями.