Простой хронический бронхит и ХОБЛ - хронические воспалительные заболевания бронхов, протекающие с кашлем и отделением мокроты, продолжительностью не менее трех месяцев в году два года подряд и более. Хронический бронхит и ХОБЛ относятся к самым распространенным заболеваниям бронхолегочной системы. Характеризуются диффузным, обычно прогрессирующим поражением бронхиального дерева, обусловленном длительным раздражением и воспалением воздухоносных путей, перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с количественными и качественными изменениями бронхиального секрета, развитием дегенеративно-воспалительных и склеротических изменений стенки бронхов. Это сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с периодическим возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, не связанных с другого рода поражением бронхолегочного аппарата, а также других органов и систем больного.
Причинами хронического бронхита и ХОБЛ являются загрязнение окружающего воздуха газами, пылью, дымом, курение, частые простудные заболевания, очаги хронической инфекции в носоглотке, нарушение носового дыхания, сквозняки и другие факторы, которые при длительном воздействии приводят к нарушению функции слизистой бронхов. Способствуют развитию хронического бронхита аллергические заболевания, особенно органов дыхания.
Этиология инфекционно-зависимых обострений хронического бронхита и ХОБЛ включает бактериальные (пневмококк, стафилококк, палочка легионеллы, хламидии) и вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирус, риновирусы). Бактериальная инфекция играет важную роль в клинике обострения хронического бронхита, ее присутствие ускоряет процесс повреждения бронхиального дерева. Важную роль в развитии хронического бронхита играют наследственная предрасположенность, ожирение.
Под влиянием раздражителей происходит гипертрофия слизистых желез и увеличивается число слизеобразующих бокаловидных клеток бронхиального эпителия и уменьшение реснитчатого эпителия, нарушение физико-химических свойств мокроты (вязкости, эластичности), что ведет к застою мокроты в бронхах, развитию кашля и инфекции, которая течет с периодическими обострениями. В основе кашля, мокроты и одышки лежит нарушение секреторной, очистительной и защитной функции слизистой бронхов вследствие изменения деятельности реснитчатого эпителия и реологических свойств мокроты.
При ХОБЛ развиваются необратимые обструктивные нарушения за счет воспалительной инфильтрации, скопления мокроты, фиброзных изменений в бронхах, которые сопровождаются очаговым или диффузным пневмосклерозом, перегрузкой правого отдела сердца, эмфиземой, дыхательной недостаточностью.
Клиника. Зависит от: формы болезни (простой хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких), фазы болезни (обострение, ремиссия), дыхательной недостаточности (I степень - одышка при значительной физической нагрузке, II степень - одышка при незначительной нагрузке и в покое, III степень - тяжелая одышка, декомпенсированное легочное сердце, ХСН II - III степени), осложнений (кровохарканье, хроническое легочное сердце, эмфизема, недостаточность кровообращения).
В фазе ремиссии клинические проявления при простом хроническом бронхите могут отсутствовать или отмечается редкий кашель с незначительным количеством слизистой мокротой, которая обычно хорошо откашливается; при ХОБЛ отмечаются: одышка, кашель с трудно отделяемой мокротой, повышенная утомляемость, плохой аппетит; при перкуссии выявляется коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации - дыхание ослаблено, сухие хрипы.
В фазе обострения простого хронического бронхита выявляются клинические и лабораторные признаки активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве: повышается температура тела, появляется слабость, повышенная потливость, головная боль, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, которая нередко приобретает гнойный характер. Грудная клетка не изменена, в легких длительное время определяются влажные преходящие (непостоянные) хрипы при неизмененном дыхании. При обострении ХОБЛ усиливается не только кашель, но и одышка, появляются приступы удушья, увеличивается количество трудно отделяемой вязкой мокроты, которая приобретает в большинстве случаев гнойный характер; повышается температура тела, появляется потливость, головная боль, ухудшаются сон и аппетит. Выраженность физикальных данных будет зависеть от степени обструкции дыхательных путей и эмфиземы. Грудная клетка становится вздутой, появляется цианоз, набухание шейных вен, усиливающихся на выдохе. Перкуторно определяется легочной звук с коро- бочным оттенком; аускультативно - дыхание ослаблено, рассеянные сухие и влажные преходящие (изменяющие локализацию или исчезающие при покашливании) хрипы. Тоны сердца при длительном течении болезни могут быть приглушены или глухие; может выявляться аритмия, отеки на ногах. В анализе крови определяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличивается содержание сиаловых кислот, фибриногена; в мокроте отмечается наличие большого количества лейкоцитов. Рентгенологическая картина при простом хроническом бронхите мало информативна; при ХОБЛ выявляются расширение корней легких, тяжистость и повышенная воздушность легочной ткани, признаки хронического легочного сердца.
Сестринский диагноз: кашель с мокротой; одышка; приступы удушья; повышение температуры тела; повышенная утомляемость; слабость; потливость; плохой аппетит.
Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при хроническом бронхите должны проводиться с учетом возбудителя, формы заболевания и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов, нарушения функции внешнего дыхания, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает: соблюдение больными назначенных врачом режима питания и двигательного режима; контроль АД, ЧДД, пульса; контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, симптомов побочных эффектов лекарственной терапии; контроль количества и характера мокроты, массы тела и величины диуреза; наблюдение за передачами родственников; проведение: кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям для улучшения отхождения мокроты, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при хроническом бронхите; о мерах по предупреждению обострений заболевания.
При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений режим в фазе обострения болезни назначается полупостельный, диета № 15. При гриппе и других вирусных ОРЗ (наиболее частая причина обострения хронического бронхита) с первых дней применяется противовирусный препарат интерферон и иммуноглобулин. Необходимо исключить курение. Рекомендуется обильное горячее питье (подогретая минеральная щелочная вода и др.).
Лечение лекарственными средствами должно быть направлено на: 1) подавление инфекции; 2) стимулирование эвакуации мокроты; 3) восстановление бронхиальной проходимости. С этой целью врач назначает антибактериальные средства: антибиотики - эритромицин, тетрациклин, ампициллин и их аналоги с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального секрета (при диагностической бронхоскопии); сульфаниламиды - сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин; эубиотики - бисольвин, бисептол; нитрофурановые препараты - фуразолидон, фурадонин, фурагин в таблетках. Хороший эффект оказывают ингаляции сока лука или чеснока (2 раза в день по 1-1,5 мл с 0,25% раствором новокаина в соотношении 1:3). Пациентам назначаются также отхаркивающие средства: 3% раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день; микстуры и отвары из растительного сырья (листья мать-и-мачехи, алтея, термопсиса, корня солодки, девясила, почек березы или сосны); муколитики - бромгексин, ринатиол; ингаляции с раствором морской соли, 1-2% раствором соды, 10 % раствором натрия хлорида. При выраженном воспалении применяются нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.), десенсибилизирующие препараты (димедрол, диазолин, пипольфен) внутрь в таблетках в индивидуальных дозах. При тяжелом течении гнойного бронхита применяется лечебная бронхоскопия с введением в бронхи антисептиков или антибиотиков, муколитиков. При выраженном обострении ХОБЛ проводятся ингаляции бета-2-агонистов короткого действия (атровент, беротек, сальбутамол) по 2 вдоха на один приема 3-4 раза в день (до 6 приемов в сутки). Из них более продолжительный эффект оказывают ингаляции атровента (ипратропия бромида). При отсутствии эффекта лечащим врачом на короткий срок (7- 10 дней) назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (бекломет, бекотид) или системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) орально или парентерально.
Профилактика. Первичная: отказ от курения, предупреждение ОРВИ, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, рациональное трудоустройство с исключением неблагоприятных производственных факторов (пыль, сквозняки, переохлаждения, загазованность помещения). Вторичная: предупреждение обострений и осложнений хронического бронхита - два раза в год (весной и осенью) проводится обследование (физикальное, лабораторное, инструментальное), профилактическое лечение; при необходимости осуществляется трудоустройство, назначается санаторно-курортное лечение.