Пневмония - острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол. Пневмония вызывается неспецифической патогенной или условно-патогенной флорой при нарушении естественных механизмов защиты организма. Основными возбудителями пневмонии являются пневмококк, микоплазма, легионелла, гемофильная палочка, маракселла и стафилококк. Способствующими факторами у большинства заболевших пневмонией являются переохлаждение, перепады температуры окружающего воздуха, сквозняки.
Пневмонии бывают внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановки) и нозокомиальные (госпитальные, развиваются через 48 часов и позднее после госпитализации). Другие воспалительные заболевания легочной паренхимы, обусловленные разнообразными факторами внешней среды неинфекционной природы, являются пневмонитами или альвеолитами.
Клиника. Зависит от: этиологического фактора (пневмококк, микоплазма, легионелла, стафилококк, хламидии и др.), тяжести течения болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая, крайней тяжести - ЧДД более 40, пульс более 100; резко выраженная интоксикация с церебральными и неврологическими расстройствами - сопор, острый психоз, расстройства ритма дыхания, менингеальные симптомы и др.); осложнений (абсцесс легкого, гангрена легкого, острая дыхательная недостаточность, эмпиема плевры, инфекционно-токсический шок).
Пневмококковая пневмония (крупозная, плевропневмония). Обычно носит полисегментарный или лобарный характер с вовлечением плевры. Начинается остро, внезапно, с резкого озноба, повышения температуры тела до 40О С, чувства ломоты во всем теле, слабости, разбитости. Нарушаются сон и аппетит. Затем появляются кашель, сначала сухой, затем с «ржавой», кровянистой мокротой, одышка и боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, потливость. При осмотре отмечаются герпес на губах; одышка, отставание при дыхании половины грудной клетки на стороне воспаления. При пальпации - кожа влажная, болезненность на стороне воспаления. При перкуссии - притупленно-тимпанический звук, при аускультации - жесткое дыхание с удлиненным выдохом, крепитация, иногда единичные сухие хрипы. В фазе уплотнения - резкое усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, нередко шум трения плевры. Если образуется плевральный выпот, то при перкуссии определяется тупость. При аускультации там же отмечается ослабление или исчезновение дыхательных шумов. Сердце - приглушение тонов, тахикардия. АД, как правило, остается без изменения. В фазе разрешения - бронхиальное дыхание сменяется жестким, появляются мелкопузырчатые хрипы. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение уровня a2- и g-глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида; появляется С-реактивный белок. Общий анализ мочи: может появиться белок, цилиндры, иногда микрогематурия. Рентгенологическое исследование: наличие инфильтрата, усиление легочного рисунка, понижение прозрачности легочного поля. Стафилококковая пневмония: первичная - острое начало, высокая лихорадка, ознобы, кашель с гнойной мокротой, одышка, течение тяжелое; вторичная - стафилококковая деструкция легких (гематогенный занос инфекции в легкое из гнойного очага), двустороннее поражение, множественные очаги абсцедирования, состояние тяжелое, септическое. Пневмонии у лиц пожилого возраста характеризуются следующими клиническими особенностями:
- отсутствие острого начала заболевания;
- отсутствие болевого синдрома;
- отсутствие или слабая выраженность локальных клинических и рентгенологических признаков пневмонии;
- наличие одышки, не связанной с другими причинами (отсутствие сердечной недостаточности. хронических обструктивных болезней легких и др.);
- падения и травмы;
- обострение и/или появление признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной или дыхательной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.), которые могут выступать в клинической картине на первый план.
Атипичная пневмония. Причиной атипичных пневмоний являются внутриклеточные возбудители: легионеллы, микоплазмы, хламидии.
Пневмония, вызванная легионеллой. Протекает чаще как двусторонняя долевая, полисегментарная, иногда как тотальная с тяжелой интоксикацией, инфекционно-токсическим шоком, дыхательной недостаточностью, интерстициальным отеком легкого, поражением почек, кишечника.
Микоплазменная пневмония. Часто встречается у молодых пациентов на фоне вспышки микоплазменной инфекции. Характерно: раннее развитие болезни на фоне ОРЗ (в первые три дня болезни). Течение пневмонии может быть различным - от стертого (недомогание, артралгии, головная боль, субфебрилитет) до тяжелого с выраженной интоксикацией. Отмечаются одышка, упорный кашель со скудным количеством мокроты. Хламидийная пневмония. Может начинаться внезапно с сильного озноба и повышения температуры тела до 400С и более или с постепенного, в течение 2-3 суток, повышения температуры. Протекает тяжело.
Сестринский диагноз: лихорадка; озноб; одышка; боль в грудной клетке; кашель; кровохарканье; повышенная потливость; слабость; плохой аппетит; плохой сон.
Уход и лечение. Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача, ведет контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, своевременно выявляет симптомы побочных эффектов, следит за количеством и характером мокроты, осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса; проводит кислородотерапию, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям и упражнениям, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при пневмонии, о мерах по предупреждению осложнений пневмонии.
Режим на время лихорадки назначается постельный, диета № 15. В I период лихорадки необходимо больного уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать обильное горячее питье, следить за частотой и ритмом пульса, дыхания, АД, физиологическими отправлениями. Во II периоде лихорадки необходимо установить индивидуальный пост, постоянно проводить наблюдение за больным. Следует положить холодный компресс на голову, пузырь со льдом на крупные сосуды, увеличить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная вода). Кормить в это время нужно полужидкой пищей 6-7 раз в день, иногда ночью, по 50-60 мл на прием. Усилить уход за полостью рта, так как у лихорадящих больных сохнет во рту, на губах появляются трещины. Физиологические отправления лихорадящий больной совершает в постели. Поэтому необходимо своевременно подать судно, мочеприемник. После акта дефекации нужно подмыть больного. Если больной в течение 6-8 ч не мочится, сообщить об этом врачу. Также нужно осуществлять контроль за сердечно-сосудистой деятельностью (измерять АД, подсчитывать частоту пульса, ритм, наполнение и напряжение) и вести наблюдение за частотой и ритмом дыхания. При их нарушении немедленно вызвать врача. Такой щадящий режим при проведении антибактериальной терапии пневмонии - важное условие успешного лечения и предупреждения осложнений.
Резкое падение температуры тела в III периоде лихорадки (критическое) при лечении антибиотиками происходит очень редко и тяжело переносится больными. Развивается обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сердечнососудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может снизиться до 80/50 мм рт.ст. В таком случае нужно: срочно вызвать врача, уложить больного горизонтально (убрать подушки), ножной конец кровати поднять на 30-40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить при необходимости белье. Медикаментозную терапию проводить по назначению врача.
Чаще температура снижается в течение 1-2 суток (литически), что нужно учитывать при наблюдении за больными. Режим расширяют сразу после снижения температуры тела до субфебрильной. Рекомендуется обильное питье, до 2-х литров жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения). При отсутствии аппетита дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи. У тяжелых больных следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щеки, язык (2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия). Герпетические высыпания в углах рта и на носу смазываются цинковой мазью. Надо следить за физиологическими отправлениями пациента и проводить после них гигиенические мероприятия. Функция кишечника регулируется пищевым рационом. При задержке стула показаны: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, черный хлеб. При отсутствии эффекта назначаются слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. У тяжелых больных следует протирать полость рта, язык и зубы тампоном со слабым раствором перекиси водорода. Пациента надо научить культуре кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей, своевременно проводить ее дезинфекцию. Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2 раз в день) проветриваться в течение не менее 30 мин, проводиться влажная уборка с дезинфицирующим раствором, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.
Антимикробная терапия лежит в основе лечения пневмонии и проводится строго по назначению врача с учетом прогноза и места лечения. С этой целью назначаются антибиоти- 56 ки (левофлоксацин, кларитромицин, эритромицин, цефуроксим и др.), сульфаниламиды (сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин), эубиотики (бисольвин, бисептол), нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин) с адекватной состоянию пациентов кратностью и в соответствующих дозах.
Дезинтоксикационные средства назначаются лечащим врачом с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма: плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин), гидролизаты белков (гидролизин, аминопептид, желатиноль), которые вводятся внутривенно капельно медленно (20 капельв 1 мин) по 200-400 мл. в сутки. Повторное вливание допустимо не ранее, чем через 12 ч.
С целью ликвидации воспалительного отека, улучшения микроциркуляции и вентиляции легких применяются: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 2-3 раза в день), индометацин (ортофен, напроксен по 1 таблетке 2-3 раза в день). Однако многие противовоспалительные средства снижают эффективность фагоцитоза, поэтому их применение в остром периоде болезни ограничивается лишь случаями высокой гипертермии, когда температура тела превышает 38О С. Эти препараты обычно назначаются лечащим врачом после окончания антибактериальной терапии с целью лучшего рассасывания инфильтрации легочной ткани.
При плевральных болях применяется анальгин. Препараты, угнетающие дыхательный центр (фортрал, валорон), особенно наркотические (омнопон, промедол, морфин), не применяются.
Для снятия бронхоспазма используется эуфиллин внутрь в таблетках, внутривенно, реже в свечах. В случаях выраженного бронхоспазма эффективны селективные бетаадреномиметические средства: беротек, вентолин, беродуал и др., которые принимаются в ингаляциях по 2 вдоха на прием.
С целью улучшения дренажной функции легких назначаются бронхолитики и секретолитики, а при сильном непродуктивном кашле - противокашлевые средства. Для очищения бронхов используют дезоксирибонуклеазу (вводится ингаляционно по 3 мл 0,2 % раствора 1 раз в день), ретинола ацетат (по 1 драже или таблетке 1 раз/сут) или его аналоги (аксерофтол, ретинола пальмитат).
Всем больным для улучшения окислительных процессов в тканях назначаются токоферола ацетат; аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин А.
Глюкокортикоидные препараты назначаются врачом при выраженной интоксикации и бронхиальной обструкции. Преднизолон может назначаться по 20-30 мг/сут в течение короткого периода (5-7 дней). В каждом случае прием стероидных гормонов требует тщательного наблюдения за пациентом (контроль АД, ЧДД, пульса, веса тела и суточного диуреза).
В случае недостаточности кровообращения применяются сердечно-сосудистые средства: препараты дигиталиса, строфанта, ландыша, антагонисты кальция, бета-блокаторы и ИАПФ орально или парентерально
Реабилитация. Основной задачей реабилитации является возможно более раннее и полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим нагрузкам. Проводится в зависимости от тяжести течения заболевания, распространенности воспалительного процесса, характера течения и сопутствующих заболеваний. Она начинается после купирования симптомов интоксикации.
Больные пневмонией в остром периоде, как правило, лежат на больном боку. В это время ЛФК начинают с поиска оптимального положения больного для уменьшения боли и профилактики спаечного процесса. Необходимо рекомендовать пациенту лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой 3-4 часа в день, что улучшит вентиляцию в больном легком и предупредит образование плевральных спаек в реберно-диафрагмальном углу. Положение лежа на животе с разгрузкой больной стороны уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. Больные на постельном режиме выполняют упражнения лежа, преимущественно в медленном темпе.
Дозированные физические нагрузки при пневмонии являются активным биологическим средством мобилизации защитных реакций, направленных на компенсацию нарушенных 57 функций бронхолегочной системы и дыхательной недостаточности. Эти цели достигаются с помощью лечения положением, применения статических, динамических и специальных дыхательных упражнений (дыхание с преодолением сопротивления в конце выдоха, локализованное), общеукрепляющих физических упражнений, негимнастических форм ЛФК, спортивно-прикладных упражнений, расширяющих двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах).
При улучшении общего состояния и снижения температуры до нормальной или субфебрильной, медицинская сестра по назначению врача проводит статические дыхательные упражнения для усиления вдоха и выдоха. Необходимо научить пациента правильно дышать. Глубокий вдох делать носом, а медленный выдох - ртом, слегка надавливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха. На вдохе надо расправлять грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения делают несколько раз в день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для конечностей и туловища.
При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном режиме - дозированная ходьба.
Профилактика. Первичная: закаливание организма, предупреждение простудных заболеваний, исключение вредных привычек, рациональное питание, общая двигательная активность. Вторичная (диспансеризация): наблюдение за реконвалесцентами после пневмонии с острым течением проводится после выписки 3 раза в течение 6 месяцев (через 1, 3 и 6 месяцев) по второй группе учета (практически здоровые). Через 6 месяцев при отсутствии патологических изменений пациент переводится в группу здоровых, при наличии отклонений от нормы он остается под наблюдением еще 6 месяцев для проведения лечебнооздоровительных мероприятий. Пациенты, перенесшие пневмонию с затяжным течением, с остаточными изменениями в легких, увеличенной СОЭ и изменениями биохимических тестов крови наблюдаются в течение года. Через 12 месяцев полностью выздоровевшие пациенты переводятся в первую группу учета, а при сохранении рентгенологических изменений в легких (тяжистость, усиление легочного рисунка) - во группу практически здоровых.