МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
По написанию учебной истории болезни стационарного больного по ПМ 02 «Лечебная деятельность»
МДК.02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля
Разработчик:
Преподаватель профессиональных модулей Л.В. Эрденко
МОСКВА
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов II курса специальности 31.02.01 Лечебное дело при написании учебной истории болезни по ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК.02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля. Она направляет на последовательность обследования пациента, учит логике диагностической и лечебной деятельности и помогает медицински грамотно оформить историю болезни. Этому служат примеры записей каждого ее раздела.
«Болезнь... - это запутанный клубок, распутать который следует осторожно и вдумчиво, выделяя главное, отграничивая достоверное от надуманного» (Е. И. Зайцева, П. К. Степанов. Пособие к клиническому исследованию больного).
Полезно помнить наставление выдающегося отечественного клинициста
М.Я. Мудрова (1776-1831): «История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива... Историю болезни должно писать рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему на лице человека».
I. РАССПРОС
Расспрос - это важный, требующий умения и такта, метод обследования пациента. Он должен представлять максимально объективный авторизированный студентом рассказ о пациенте и болезни его. Расспрос следует проводить наедине с пациентом. Тогда получаемые сведения будут более достоверными.
Паспортные сведения
Ф. И. О. ……………………………………… Возраст ……………………………………… лет
Место жительства.…………………………………………………………………………………
Профессия и выполняемая работа…………………………………………………………………
Дата поступления в клинику (больницу)…………………………………………………………
Дата выписки…………………………………………………………………………………………
Жалобы
на момент курации излагаются кратко, четко, выделяя:
главные, являющиеся симптомами основного заболевания и осложнений его;
общие (физическая и умственная трудоспособность, аппетит, сон, температура тела,
головная боль, потливость и т.д.), свойственные ряду болезней;
сопутствующего (их) заболевания (ий).
ПРИМЕЧАНИЕ. Жалобы следует группировать по принадлежности к соответствующим системам организма, по возможности, подробно характеризуя их. В частности, при наличии боли необходимо указать локализацию, иррадиацию, характер (острая, ноющая, постоянная, приступообразная). Отметить наличие или отсутствие связи боли с физической нагрузкой (при боли в области сердца), с актом дыхания (при боли в грудной клетке), с приемом пищи или погрешностью в диете (при боли в животе), с актом мочеиспускания (при боли в поясничной области) и др. Выяснить, от чего боль уменьшается или прекращается (тепло, холод, спазмолитики, изменения положения тела и т. д.).
Пример записи. Пациент поступил в стационар с жалобами на:
1) приступы острой боли в правом подреберье с иррадиацией в правые подлопаточную и подключичную области; боль возникает вскоре после приема жирной и жареной пиши, сопровождается тошнотой и рвотой (в рвотных массах иногда - примесь желчи) и уменьшается или прекращается от спазмолитиков (но-шпа); сухость и горечь во рту;
2) пожелтение склер и кожи, темно-коричневый цвет мочи и обесцвеченный кал;
3) слабость, умеренную головную боль и потливость, гипорексию, повышение температуры до 38,6°С;
4) деформацию суставов конечностей, боль и ограничение движений в них.
ПРИМЕЧАНИЕ. Выше изложены жалобы: главные (1) при обострении хронического, наступившего осложнения его - механической желтухи (2); общие (3) и сопутствующего ревматоидного полиартрита вне обострения (4).
История болезни
В повествовательном изложении этого, весьма динамичного раздела истории болезни, должны содержаться максимально достоверные сведения, по крайней мере, по следующим вопросам, относящимся к основному заболеванию и осложнениям его.
1. Когда началось заболевание (по возможности точная дата, а при неотложных состояниях - часы, минуты), при каких обстоятельствах оно возникло или что предшествовало ему (возможная связь с профессиональной деятельностью, нарушениями ритма и качества питания, физической и бытовой травмами, воздействием тепла или холода, контакт с инфекционными больными и т. д.) и какова, по мнению больного, возможная причина заболевания.
2. Как началось заболевание (остро, подостро, постепенно), с появления каких симптомов и какова последовательность возникновения их.
3. Как протекало заболевание, т.е. какова динамика главных и общих жалоб (симптомов) за время болезни. В случае хронического рецидивирующего течения; заболевания выясняются условия, способствующие наступлению обострения болезни. Отмечаются результаты ранее проведенных медицинских обследований.
4. Какое и где проведено лечение настоящего, впервые возникшего, заболевания или обострения хронически протекающей болезни (медикаментозное, физиотерапевтическое и т. д.), а также эффективность и, если имели место, осложнения его. Отмечают побудительную причину настоящей госпитализации (для лечения, уточнения диагноза и др.).
ПРИМЕЧАНИЯ. 1. Нередко студенты получают для курации больных, уже какое-то время лечащихся в стационаре. Следует описать динамику проявлений болезни и проводимое лечение в клинике.
2. Подробное описание многочисленных посещений больными врачей, лечебных учреждений, как правило, излишне. Указываются только достоверные (лучше документально подтвержденные) сведения о результатах проведенных обследований, лечении.
Примеры записей 1. Заболевание началось 5.02.2007 г. Ему предшествовали перенесенная в середине января того же года ангина и накануне начала болезни - охлаждение.
Заболел остро с появления сильной боли в голеностопных и коленных суставах. Одновременно были колющая боль в области сердца, одышка и сердцебиение в покое, слабость, потливость и гипорексия. 3 дня за медицинской помощью не обращался, лечение не проводилось. В течение этого времени боль в коленных суставах несколько уменьшилась, но она возникла в лучезапястных и локтевых суставах. Кожа вокруг пораженных суставов покраснела, мягкие ткани припухли. Температура тела по утрам была 37,8° С, а к вечеру повышалась до 39°С. На четвертые сутки от начала заболевания госпитализирован в терапевтическое отделение больницы, где назначены постельный режим, диета №. 10, вольтарен и аскорбиновая кислота. За 7 дней лечения боль в пораженных суставах постепенно прекратилась, в области их уже не было гиперемии кожи и припухания мягких тканей, исчезли боль в области сердца, одышка и сердцебиение. Температура тела снизилась литически до нормальной. (Обычный анамнез болезни пациента страдающего ревматизмом).
2. Заболел осенью 2010 года, т. е. 5 лет тому назад. Заболеванию предшествовали нарушения ритма питания, еда всухомятку, повторные стрессовые ситуации в быту и на производстве.
Заболевание началось постепенно с появления натощак и через 1 - 1,5 часа после приема пищи, а также ночью ноющей боли в эпигастрии и правее, изжоги и отрыжки кислым. Позже присоединились запоры. Постепенно описанные выше проявления болезни усиливались, особенно после приема острой, соленой и кислой пищи. Примерно через 1 час после еды была рвота съеденной пищей, иногда кислым желудочным содержимым. Установлены гиперацидное состояние, рентгеноскопически - ниша луковицы 12-перстной кишки, на ФГДС - язва 1x1,5 см.
Четырехнедельное лечение в терапевтическом стационаре: гастроцепин, антациды, аппликации парафина на эпигастральную область привели к исчезновению симптомов болезни, язва зарубцевалась. Ремиссия продолжалась два года. В дальнейшем весной и осенью наступали обострения болезни (ночные и «голодные» боли в эпигастрии, изжога, отрыжка кислым, запоры), в связи, с чем проводились повторные курсы лечения. Очередному обострению заболевания (с описанными выше проявлениями болезни), возникшему в первой декаде марта с.г., предшествовали тяжелый физический труд, нарушения ритма питания и интенсивное курение. (Обычный анамнез болезни пациента, страдающего язвенной болезнью 12-перстной кишки).
История жизни
Семейный анамнез и сведения о наследственности
Излагаются сведения о социальном положении родителей, здоровье и возрасте их ко времени рождения пациента, особенности физического и психического развития пациента (сведения о доношенности, возрасте к началу учебы, о службе в армии, о полученных образовании и профессии), а также сведения о наследственности или наследственно предрасположенных заболеваниях ближайших родственников.
Пример записи. Родился доношенным. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов, техническое училище, приобрел профессию токаря и работал по специальности. Женат, в семье двое детей. У отца и старшего брата пациента язвенная болезнь 12-перстной кишки.
2. Диетический анамнез и привычные интоксикации. Описывается количественная и качественная стороны питания по возрастным периодам, ритмичность приема пищи, пристрастие к определенным видам пиши (солености, копчености, сладости). Отмечаются возможные привычные интоксикации (алкоголь, наркотики, курение), указывается возраст пациента, когда приобщился к алкоголю, никотину и интенсивность употребления их.
Пример записи. В раннем юношеском возрасте, питание было недостаточным в количественном и качественном отношениях (дефицит белков, жиров, витаминов). В последующие годы питание полноценнее, но нерегулярное, часто еда всухомятку. Курит с 15 лет по 20 папирос в сутки. Стаж курения 20 лет. С 25-летнего возраста употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
3. Гинекологический анамнез. Отмечают возраст пациентки к началу месячных (продолжительность, регулярность их) и вступлению в брак. Бывшие беременности, исходы их. Бывшие гинекологические заболевания и операции. Пользование контрацептивными средствами. Возраст наступления менопаузы и течение ее (с вегето-сосудистыми расстройствами или без них).
Пример запаси. Месячные с 15лет, установились сразу, обильные, по 3-4 дня, безболезненные, через 28 дней. В браке с 20 лет, было 6 беременностей, три из них закончились нормальными родами и три - прерваны искусственно в больничных условиях. Около 5 лет страдает двусторонним хроническим аднекситом. Менопауза в 50 лет, климактерический период протекает с умеренными вегето-сосудистымк реакциями (приливы жара, холодный лот, психоэмоциональная лабильность).
4. Перенесенные заболевания, операции, травмы излагаются в хронологической последовательности, начиная с детского возраста. Указывается длительность, тяжесть течения перенесенных заболеваний, травм и операций. Особо отмечают, болел или нет вирусным гепатитом, туберкулезом, гонореей, сифилисом. Исследования на инфицированность ВИЧ.
Пример записи. В возрасте 5лет болел корью, осложнившейся пневмонией. Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной. В 20-летнем возрасте перенес вирусный гепатит (течение было средней тяжести), с тех пор у пациента дискинезия желчевыводящих путей, в 25-летнем возрасте - аппендэктомия, в 30-летнем возрасте - сотрясение головного мозга. Указаний на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ не установлено (документальное подтверждение).
5. Аллергологический анамнез. Выясняются наличие или отсутствие аллергических проявлений (характер их) на температурные факторы (холод), на вещества лекарственные, пищевые и химические, используемые в быту, на производстве.
Примеры записи. 1. Аллергические реакции в анамнезе не выявлены. 2. После внутримышечного введения пенициллина возникают крапивница и бронхоспазм. Аналогичное состояние было после употребления в пищу земляники.
6. Санитарно-эпидемиологический анамнез. Отмечают экологическое, радиационное и эпидемиологическое состояние местности проживания больного (наличие или отсутствие промышленных предприятий, загрязняющих воздух, почву, воду). Источник водоснабжения. Условия быта. Соблюдение правил личной гигиены. Возможные контакты с инфекционными больными дома или в коллективе, выезды в другие местности, приезд в семью близких или знакомых, иммунизация в течение последнего месяца.
Пример записи. Проживает в местности, благоприятной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях, в благоустроенной сухой теплой квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последнего месяца прививки против инфекционных заболеваний не проводились.
7. Профессиональный анамнез. Возраст пациента к началу трудовой деятельности. Особенности профессиональной деятельности и места работы (рабочая поза, воздействие шума, вибрации, электромагнитного поля, повышенной ионизирующей радиации, физическое и психо-эмоциональное напряжение, состояние воздуха, температура окружающей среды, освещение, контакт с токсическими веществами, сверхурочная работа, пользование отпуском).
Пример записи. Шофером работает с 26 лет, стаж работы - 20 лет, нередко руки моет бензином. Подвергается воздействию выхлопных газов, охлаждению. Рабочий день не нормирован.