1. Общее исследование. Рост -... см, масса тела... кг (должная масса... кг). Температура тела... °С.
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома.
Положение: активное, пассивное, вынужденное.
Лицо: обычное, беспокойное, лихорадочное, «испуганное», безразличное, амимич-ное, лунообразное, «почечное», акромегалическое, лицо Гиппократа, «митральное» и др.
Глаза: обычные, экзофтальм, энофтальм. Склеры и конъюнктивы (цвет, геморрагии). Зрачки: обычные, расширенные, суженные; форма, реакция их на свет. Веки: обычные, отечные, опущенные (птоз). Глазные щели: обычные, расширенные, суженные.
Кожа. Цвет: обычный, общее или локальное покраснение, местный или общий цианоз, желтушный, бледный, бронзовый. Влажность: обычная, уменьшенная (сухость), повышенная (общий или местный гипергидроз). Эластичность, обычная, сниженная. Сыпи и другие образования (с указанием локализации и количества): пятно, везикула, волдырь, пустула, эритема, петехии, гематома, телеангиоэктазии, язвы, трещины, расчесы, рубцы (причина, локализация, форма), варикозно расширенные вены (голеней, бедер, брюшной стенки,).
Ногти: обычные, тусклые, расслаивающиеся, ломкие, в виде часовых стекол.
Волосы: обычные, седые (раннее поседение), облысение (частичное, тотальное).
Подкожная клетчатка: степень развития (умеренная, недостаточная, избыточная), места преимущественного расположения.
Отеки: локализация, выраженность, консистенция, подвижность.
Лимфатические узлы: обычные (не видны и не пальпируются), увеличенные (локализация, величина в см, консистенция, болезненность, спаянность между собой и окружающими тканями).
Мышцы: степень развития (хорошее, умеренное, слабое), соответствие выполняемой работе, сила (достаточная, слабая), тонус (обычный, повышенный, сниженный), болезненность, судороги (тонические, клонические).
Суставы: конфигурация (обычная, деформированная), состояние мягких тканей в области суставов, степень сохранности активных и пассивных движений, наличие или отсутствие пальпаторной болезненности.
Кости: болезненности костей. Позвоночник: обычный, наличие или отсутствие выраженного сколиоза, лордоза, кифоза.
Конституциональный тип телосложения: нормостенический, гиперстенический, астенический.
Пример записи. Общее исследование. Рост 170 см, масса тела 70 кг (должная -70кг). Температура тела - 36,9°С. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное - ортопное. Лицо утомленное. Глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и около орбитальная клетчатка обычные. Кожа бледно-розовая. Общий гипергидроз. Эластичность кожи снижена. Уртикарная сыпь на коже всего тела. Постинъекционные звездчатые рубцы на боковой поверхности левого плеча. Варикозно расширенные вены голеней. Ногти и волосы обычные. Подкожная клетчатка умеренная, расположена равномерно. Небольшие отеки на стопах и голенях. Подчелюстные и паховые лимфатические узлы от 0,5 до 1 см, плотно-эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Мышцы развиты умеренно, безболезненны, сила и тонус их уменьшены, в дыхании участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Суставы обычной конфигурации. Мягкие ткани в области суставов не изменены, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Кости обычные, небольшой правосторонний сколиоз.
Конституциональный тип телосложения - нормостенический.
Органы дыхания
Носовое дыхание: свободное, затрудненное (через одну или обе половины носа).
Гортань: голос обычный, охриплый, афония.
Грудная клетка. Осмотр. Форма: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифосколиотическая. Симметричность половин грудной клетки и участие их в дыхании. Состояние над -, и подключичных ямок, межреберных промежутков.
Дыхание: тип (смешанное, грудное, брюшное), частота (количество дыханий в 1 минуту), глубина (обычное, поверхностное, глубокое), ритм (ритмичное, типа Чейн-Стокса, Биота, Грокка), участие в дыхании дополнительных дыхательных мышц.
Пальпация. Эластичность или ригидность обеих половин грудной клетки. Голосовое дрожание: обычное, усиленное, ослабленное (указать локализацию).
Перкуссия. Сравнительная. Проводится на симметричных областях обеих половин грудной клетки. Указывается локализация (клиническая топографическая область грудной клетки), где выявлен тот или иной перкуторный звук (ясный легочный, притуплённый, тупой, тимпанический, коробочный).
Аускультация. Описываются основные и побочные дыхательные шумы, причем локализацию их отмечают с учетом клинической топографии грудной клетки. Дыхание. а) везикулярное (обычное, ослабленное, усиленное с удлиненным вдохом или выдохом); б) бронхиальное (обычное, усиленное), амфорическое, стенотическое; в) отсутствие дыхания. Хрипы: сухие (дискантовые, басовые), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, незвучные, звучные). Крепитация, звонкая, не звонкая. Шум трения плевры: нежный, грубый. Бронхофония: неизмененная, усиленная или ослабленная (указать локализацию).
Пример записи. Осмотр. Дыхание через правую половину носа затруднено. Голос охриплый. Грудная клетка бочкообразная, симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. Над- и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки расширены. Дыхание смешанного типа, 22 в 1 минуту, поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Пальпация: болезненности нет, эластичность уменьшена, голосовое дрожание ослаблено.
Сравнительная перкуссия: определен коробочный звук над поверхностью легких.
Аскультация. Дыхание везикулярное, ослабленное, с удлиненным выдохом.
Бронхофония ослаблена. Сухие хрипы над всей поверхностью легких.
Органы кровообращения
Осмотр. Область сердца: наличие или отсутствие сердечного горба, верхушечного толчка, «пляска каротид», видимые изменения периферических сосудов.
Пальпация. Верхушечный толчок: положительный или отрицательный, локализация, площадь, сила. Дрожание: локализация, систолическое, диастолическое.
Пульс на лучевых артериях. Симметричность, ритмичность наполнение, напряжение, частота. Дефицит пульса, отсутствие пульса.
Перкуссия. Определение границ относительной тупости сердца: правой, левой, верхней.
Аускультация сердца и сосудов. Характеристика: 1) ритма сердечных сокращений (регулярный, нарушенный, ритм перепела, ритм галопа); 2) тонов: первого (звучные); второго (акцент или ослабление тона над аортой или легочной артерией); 3) шумов: систолического, диастолического с указанием локализации точки наилучшего звучания.
Артериальное давление: систолическое, диастолическое, пульсовое в мм. ртутного столба.
Пример записи. Осмотр. Область сердца не изменена.
Пальпация. Верхушечный толчок в 5-м межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Пульс - 90 в 1 минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Дефицита пульса нет.
Перкуссия. Границы относительной тупости: правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - в 3-м межреберье.
Аускультация. Ритм сердечных сокращений правильный. Акцент второго тона над легочным стволом. На верхушке сердца прослушивается ритм перепела.
Артериальное давление: систолическое - 100 мм, диастолическое - 70 мм и пульсовое - 30 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Осмотр. Состояние языка (цвет слизистой, отпечатки зубов, наличие налета, сосочки, другие изменения), слизистой полости рта, десен, зубов, миндалин.
Пищевод. Свободное или затрудненное прохождение густой и жидкой пищи.
Живот. Форма (овальный, округлый, ладьевидный, отвислый), симметричность. Передняя брюшная стенка: участие в дыхании, грыжи, рубцы, варикозно расширенные вены и т. д.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация. Тонус мышц брюшной стенки, наличие или отсутствие «мышечной зашиты», расхождение мышц, болезненности, необычных образований в брюшной полости.
Печень. Осмотр (оценка области правого подреберья), пальпация нижнего края (выстояние из подреберья, консистенция, поверхность, болезненность). Высота печеночной тупости по Курлову: по правой срединно-ключичной... см, по передней срединной линии... см, по левой реберной дуге... см.
Желчный пузырь: болезненность в пузырной точке, наличие или отсутствие симптомов Ортнера, диафрагмального и др.
ПРИМЕЧАНИЕ. Неизмененный желчный пузырь пальпацией и перкуссией не выявляется.
Аускультация. Оценка перистальтики кишечника (обычная, усиленная).
Пример записи. Осмотр. Слизистая полости рта – розовая, языка – ярко-красная, сосочки сглажены. Десны разрыхлены, кровоточат. Имеются кариозные зубы. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное. Живот овальный, симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании. В пупочной области расширенные извитые вены (голова «медузы»). В правой подвздошной области рубец после аппендэктомии.
Поверхностная пальпация. Тонус мышц брюшной стенки снижен. Умеренная болезненность в правом подреберье. Расхождения прямых мышц живота нет. Необычных образований в брюшной полости не обнаружено.
Печень. Осмотр. Область правого подреберья не изменена.
Пальпация. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, плотный, умеренно болезненный.
Перкуссия. Выявлен положительный симптом Ортнера. Размеры печеночной тупости по Курлову 14x12x10 см.