| Программа поли- химиотерапии, длительность курса | Наименование препаратов | Доза, метод введения | Дни введения препаратов | Интервалы между курсами | Количество курсов |
| МОПП 14 дней | Мустарген | 6 мг/м внутривенно | 1 и 8 | 2 нед | 6—12 |
| Онковин | 1,4 мг/м2 внутривенно | 1 и 8 | |||
| Прокарбазнн | 100 мг/м2 внутрь | 1—14 | |||
| Преднизалон | 40 мг/м2 внутрь | Ежедневно | |||
| ЦОПП 14 дней | Циклофосфан | 1000 мг/м2 внутривенно | 1 и 8 | 2 нед | |
| Онковин | 1,4 мг/м2 внутривенно | 1 и 8 | |||
| Прокарбазин | 100 мг/м2 внутрь | 1—14 | |||
| Преднизолон | 40 мг/м2 внутрь | 1 — 14 | |||
| ЦВПП 14 дней | Циклофосфан | 750 мг/м2 внутривенно | 1 и 8 | 2—3 нед | 4-6 |
| Винкристин | 1,4 мг/м2 внутривенно | 1 и 8 | |||
| Преднизолон | 60 мг/м2 внутрь | 1 — 14 | |||
| Пафенцил | 75 мг/м2 внутрь | 1—14 | |||
| ЦОП 5 дней | Циклофосфан | 400 мг/м2 внутривенно | 1—5 | 2 нед | |
| Онковин | 1,4 мг/м2 внутривенно | ||||
| Преднизолон | 60 мг/м2 внутрь | Ежедневно | |||
| АЦОП, 5 дней | Адриабластин | 50 мг/м2 внутривенно | 2—3 нед | 6—8 | |
| Циклофосфан | 750 мг/м2 внутривенно | ||||
| Онковин | 1,4 мг/м2 внутривенно | ||||
| Преднизолон | 60 мг/м2 внутрь | 1—5 | |||
| БАЦОП 5 дней | Блеомицин | 15 мг/м2 внутривенно | 1—5 | 2—3 нед | 6-8 |
| Адриабластин | 50 мг/м2 внутривенно | ||||
| Циклофосфан | 750 мг/м2 внутривенно | ||||
| Онковин | 1,4—2 мг/м2внутривенно | ||||
| Преднизолон | 100 мг/м2 внутрь | 1—5 | |||
| ЦОП/ БЛАМ 14 дней | Циклофосфан | 400 мг/м2 внутривенно | 21 день | 2-5 | |
| Онковин | 1,4 мг/м2 внутривенно | ||||
| Адреобластин | 40 мг/м2 внутривенно | ||||
| Блеомицин | 15 мг/м2 внутривенно | ||||
| Прокарбазин | 100 мг/м2 внутрь | 1-10 | |||
| Преднизалон | 40 мг/м2 внутрь | 1-10 | |||
| БЭП | Белютин | 60 мг/м2 внутрь | 2 1 — 28 дней | ||
| Этопозид | 100 мг/м2 внутрь | 1—5 | |||
| Преднизолон | 60 мг/м2 внутрь | 1-5 | |||
| М-2, 7 дней | Винкристин | 2 мг/м2 внутривенно | |||
| Циклофосфан | 600—800 мг/м2внутривенно | 21-35 дней | 4-5 | ||
| Кармустин | 0,5 мг/м2 внутривенно | ||||
| Сарколизин | 10 мг/м2 внутрь | 1—4 | |||
| Преднизолон | 40 мг/м2 внутрь | 1—7 | |||
| М—БАЦОД 10 дней | Метотрексат | 200 мг/м2 внутривенно | 1, 8 | 21 день | |
| Лейковорин | 10 мг/м2 внутривенно капельно через 12 ч | 9, 10 | |||
| Блеомицин | 4 мг/м2 внутривенно | ||||
| Адриамицин | 45 мг/м2 внутривенно | ||||
| Онковин | 1 мг/м2 внутривенно | ||||
| Циклофосфан | 600 мг/м2 внутривенно | ||||
| Дексаметазон | 6 мг/м2 внутрь | 1-5 | |||
| МАЦОП — В. 78 дней | Метотрексат | 100 мг/м2 внутривенно | 8, 36, 64 | 6—12 нед | 1-2 |
| Метотрексат | 300 мг/м2 внутривенно капельно в течение 4 ч | ||||
| Лейковорин | 15 мг внутривенно каждые 6 ч | 9, 37,65 | |||
| Адриамицин | 50 мг/м2 внутривенно | 1, 15, 29, 43,57,71 | |||
| Циклофосфан | 350 мг/м2 внутривенно | 1, 15,29,43, 57, 71 | |||
| Онковин | 1,4 мг/м2 внутривенно | 8, 22, 36, 50. 64, 78 | |||
| Блеомицин | 10 мг/м2 внутривенно | 22, 50, 78 | |||
| Преднизолон | 75 мг внутрь, постепенное снижение дозы | 1—64 65—78 |
При I—II стадиях болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В лечение, как правило, включает только облучение в дозе 3600—4400 cGy (1000-cGy еженедельно). Лучевая терапия проводится специальными аппаратами. Облучаются определённые группы лимфатических узлов. Используются две модификации радикальной программы: многопольная, при которой производится последовательное облучение очевидных и возможных очагов поражения, и крупнопольная, или мантиевидная, когда патологические очаги и зоны возможного поражения облучаются одновременно.
Действие облучения на другие органы нейтрализуется с помощью специальных защитных свинцовых фильтров.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 303 [K003201]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 56 лет в течение 12 лет отмечает повышение уровня мочевой кислоты до 850 мкмоль/л. Нерегулярно принимает Аллопуринол. Отмечал несколько приступов артрита в области локтевых и плечевых суставов за последние 2 года. В течение 3 лет повышение АД до 200/120 мм рт. ст. Лечение комбинацией ингибиторов АПФ – Эналаприл 10 мг и блокаторов медленных кальциевых каналов – Амлодипин 10 мг - неэффективно.
Масса тела избыточная. Отмечена пастозность лица и нижних конечностей. Температура тела 36,6 °С. Имеются тофусы в области проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, в области локтевых суставов.
В лёгких дыхание везикулярное.
Сердце: тоны правильные, 80 в мин., акцент II тона над аортой.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.
Анализ крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты – 5,4×109/л, СОЭ – 12 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,008 г/л, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 3–4 в поле зрения, цилиндры – до 15 в поле зрения, кристаллы мочевой кислоты. Креатинин сыворотки крови – 200 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Ответ к задаче №303 [K003201]
1. Диагноз: Подагра, тофусная форма, хронический подагрический полиартрит, рецидивирующее течение, 2 степень активности. ФС 2. Хронический тубуло-интерстициальный нефрит. ХБП. С3В А3 (рСКФ 30,1 мл/мин МDRD). Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 2. Поражение почек у данного больного может быть обусловлено как отложением кристаллов мочевой кислоты в интерстициальной ткани с развитием интерстициального подагрического артрита, осложнением которого стала ХПН, так и длительно текущей, практически не лечённой артериальной гипертензией, способствующей развитию нефроангиосклероза и ХПН.
2. ОАК, ОАМ, анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, БАК (кровь на мочевую кислоту, СРБ, белок и белковые фракции, АЛТ, АСТ, калий, натрий, глюкозу, билирубин, мочевину, креатинин, СКФ), ЭКГ, УЗИ почек, рентгенографию- органов грудной клетки, кистей и стоп.
3. А. Диета (исключение продуктов, содержащих большое кол-во пуринов (допустимое количество пуринов 200 мкг/сут), ограничение Na (5-8г); жиров (жиры обладают гиперурикемическим действием); белков (соотношение животных и растительных белков 1:15); достаточное кол-во витаминов. Следует включить в рацион щелочные минеральные воды и цитрусовые для усиления выведения из организма уратов. Употребление воды до 2,5 л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Не рекомендуется полное голодание, т.к. оно уже в первые дни приводит к увеличению урикемии! (Целевой уровень мочевой кислоты 0,300 мкмоль/л для больных с тяжёлой тофусной подагрой)
Б. Препараты: Урикодепрессивные препараты: Аллопуринол в исходной дозе 50-100 мг, с последующим увеличением каждые 2-4 недели по 100 мг (у данного больного, при наличии ХПН почечной недостаточности дозу аллопуринола принимать с осторожностью).
При снижении функции почек альтернативгй аллопуринолу м.б. ингибитор ксантиноксидазы (фебуксостат). По эффективности влияния на уровень мочевой кислоты превосходит аллопуринол.
Урикозурические препараты не должны использоваться у больных со сниженной функцией почек.
В. Антигипертензивная терапия: необходимо исключить приём диуретиков, у больных с подагрой препараты выбора – агонисты имидазолиновых рецепторов, из группы α1-адреноблокаторов (доксазозин, топирамат), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Поэтому, данному пациенту назначим:
- Моксонидин (Физиотенз) по 0,2г/сут вечером;
- Лозартан по 50 мг утром – снижает АД и дают умеренный урикозурический эффект (контроль креатинина и калия каждые 2 недели, контроль АД),
- препараты железа (ферретаб, мальтофер и др.),
- К* нефролога.
4. Дифференциальная диагностика с: пирофосфатной артропатией (ПФА), септическим артритом, травматическим артритом, ревматоидным артритом, псориатической артропатией, анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева), реактивным артритом.
5. Обязательные симптомы подагры:
- припухлость, боль или повышенная чувствительность в периферическом суставе, бурсе, а также в области 1-го плюснефалангового сустава;
- моноартрит;
- гиперемия над областью суставов, достигшая максимума в 1-й день;
- гиперурикемия;
- при пункции сустава – поляризационная микроскопия (наличие иглообразных двоякопреломляющих кристаллов урата Na внутри и вне лейкоцитов);
- возможен лейкоцитоз, ускореная СОЭ;
- образование тофусов (не всегда);
- поражение внутренних органов;
- при пункции сустава – поляризационная микроскопия (наличие иглообразных двоякопреломляющих кристаллов урата Na внутри и вне лейкоцитов);
- На рентгенограмме суставов: эрозии, симптом “пробойника”.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 304 [K003202]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная А. 24 лет жалуется на головную боль, слабость, боли в суставах.
Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Получала нерегулярно Преднизолон 30 мг в сутки, но в дальнейшем от лечения отказалась. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфоузлов. При обследовании был выявлен перикардит, плеврит. Настоящее ухудшение в течение 2 месяцев.
Объективно: состояние тяжёлое. Питание пониженное. Кожные покровы сухие, отмечаются участки эритематозной сыпи на коже спины. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы до 1 см в диаметре. Отмечается скованность, отёчность в межфаланговых суставах кистей. Деформаций нет. Дыхание ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, там же притупление при перкуссии. Сердце расширено в поперечнике (14,5 см), тоны глухие. Пульс – 108 уд/мин., ритм правильный. Артериальное давление – 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см. Селезёнка не пальпируется. Отёчность голеней.
Анализ крови: гемоглобин – 64 г/л, эритроциты – 1,8×1012/л, тромбоциты – 180×109/л, лейкоциты – 4,2×109/л, СОЭ – 56 мм/ч.
Анализ мочи: удельный вес – 1010, белок – 1,2%, в осадке до 40 эритроцитов в поле зрения, холестерин сыворотки крови – 6,4 ммоль/л, креатинин сыворотки крови – 124 мкмоль/л, общий белок сыворотки крови – 51 г/л, альбумин – 25 г/л.
Вопросы:
1. Назовите предполагаемый диагноз.
2. Предложите план дополнительного обследования больного?
3. Чем обусловлены изменения лабораторных показателей?
4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
5. Предложите план лечения.
Ответ к задаче №304 [K003202]
1. Диагноз: СКВ: хронического течения, высокой степени активности, в анамнезе: кожный васкулит, суставной синдром, перикардит, плеврит, лимфаденопатия, анемия, эритроцитопения.
2. Диагностика:
· БАК: СРБ, фибриноген, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, холестерин, белок и белковые фракции, ферритин, АЛТ, АСТ.
· Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, группу крови и Rh-фактор;
· Иммунологические анализы: ЦИК, РФ, иммуноглобулины (А, М, G), комплемент, реакция Кумбса, антитела к ДНК и компонентам ядра, антитела к кардиолипинам, фосфолипиды.
· рентгенограмма органов грудной клетки
· рентгенограмма кистей, стоп
· ЭхоКГ
· УЗИ ОБП + почек
· ФЭГДС
3. Активностью процесса.
4. Дифференциальная диагностика проводится с:
- ревматоидным артритом;
- системной склеродермией;
- дерматомиозитом;
- узелковым периартериитом;
- первичным антифосфолипидным синдромом;
- хроническим активным гепатитом с системными проявлениями;
- сепсисом.
5. План лечения:
1). Высокие дозы кортикостероидов внутрь (не менее 1000 мг метилпреднизолона ежедневно 3 дня подряд) в сочетании с высокими дозами циклофосфамида (1000 мг).
2). Лечение антикоагулянтами (варфарин под контролем МНО) и антиагрегантами.
3). В дальнейшем применяются - аминохинолиновые препараты (плаквенил – 400 мг/сут) и кортикостероиды.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 305 [K003179]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Н. 49 лет поступил с приёма врача-терапевта участкового в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,2°С с ознобом, одышку, кашель со скудной мокротой, боль в правом боку при глубоком дыхании. Болен в течение 5 дней.
Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, кожные покровы бледные. Левая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, под лопаткой слева укорочение перкуторного звука, там же выслушивается крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 25 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс – 100 уд/мин., артериальное давление (АД) – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.
На рентгенограмме в области нижней доли левого лёгкого выявлена инфильтрация. В гемограмме: гемоглобин – 126 г/л; лейкоциты – 12 тысяч, палочкоядерные – 11%, сегментоядерные – 46%, СОЭ – 38мм/час.
Больному был назначен Ампициллин 1000000 ЕД в/м 6 раз в сутки.
На 5 день лечения состояние больного ухудшилось, температура тела повысилась до 40,1°С, появилась обильная гнойная мокрота, наросли признаки интоксикации. На компьютерной томографии лёгких в нижней доле слева выявлена полость до 1,2 см в диаметре.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Ответ к задаче №305 [K003179]
1. Диагноз: Острый абсцесс левого легкого, средней степени тяжести. Интоксикационный синдром.
2. Обследование: РГ ОГК (левая боковая), ФБС с исследование БАЛЖ на цитоз, МБТ, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; анализ крови на глюкозу, общий белок и белковые фракции, АСТ, АЛТ, мочевину, креатинин, калий, натрий, СРБ; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
3. Лечение: левофлоксацин 500 мг/с в/в капельно + цефотаксим 1,0 в/в 2 раза в день,; бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно, позиционный дренаж, санационные ФБС 2 раза в неделю.
4. Дифференциальный диагноз проводится с: периферическим раком легкого, туберкулезом легких, пневмонией, обострением бронхоэктатической болезни.
5. Характерные симптомы: острое начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с большим количеством гнойной мокроты, может быть кровохарканье, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, выраженные симптомы интоксикации (слабость, потливость, отсутствие аппетита и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации ослабленное дыхание (при наличии большой полости распада – амфорическое) и влажные разнокалиберные хрипы на стороне поражения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 306 [K003180]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть оставим
Больной 44 лет жалуется на боль в левом подреберье с иррадиацией в левую надключичную область, усиливающуюся при глубоком дыхании, тошноту, рвоту с примесью желчи, кашель с мокротой. Около 6 часов назад появился озноб. Затем боль в левом подреберье, рвота съеденной пищей. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи диагностирован острый гастрит, введены анальгетики и спазмолитики. После некоторого облегчения боли возобновились (2 часа назад), была повторная рвота. При осмотре врачом вновь вызванной скорой медицинской помощи больной лежит на левом боку. Состояние средней тяжести, слева над проекцией нижней доли определяется крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 26 в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст.
Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, 96 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Температура тела 39,4 °С. На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. При рентгенографии – затемнение над диафрагмой и в нижней доле слева.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Ответ к задаче №306 [K003180]
1. Диагноз: Внебольничная левосторонняя нижне-долевая пневмония (не исключается аспирационная), тяжелое течение. ДН 0 (клинически). Левосторонний экссудативный плеврит. Интоксикационный синдром.
2. Обследование: РГ ОГК (левая боковая), КТ ОГК, УЗИ плевральных синусов, гепатобилиарной зоны и поджелудочной железы (для исключения острого панкреатита, ЖКБ, холецистита), ЭФГДС (для исключения язвенной болезни), ОАК, анализ крови на глюкозу, АЛТ, АСТ, α-амилазу, липазу, мочевину, креатинин, СРБ, прокальцитонин; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, торакоцентез с исследованием плевральной жидкости на цитоз и бактериологический анализ.
3. Лечение: т.к. нельзя исключить аспирационный характер пневмонии, стартовая антимикробная терапия левофлоксацин 500 мг/с в/в капельно + цефотаксим 1,0 в/в + метронидазол 100 мл 2 раза в день; бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно.
4. Дифференциальный диагноз проводится с: абсцессом легкого, панкреатогенным плевритом, ЖКБ.
5. Характерные симптомы: внезапное острое начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с мокротой, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, симптомы интоксикации (слабость, потливость и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации бронхиальное или ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация на стороне поражения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 307 [K003181]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 35 лет госпитализирован в стационар после осмотра на дому врачом-терапевтом участковым. Жалобы на мучительный сухой кашель с отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты, одышку, боль в левом боку при глубоком дыхании и кашле, резкую общую слабость.
Заболел 3 дня назад. Днём переохладился, вечером внезапно почувствовал озноб, общую слабость. Температура тела повысилась до 39,6°С, ознобы не повторялись, температура оставалась на высоких цифрах, присоединился кашель, одышка и затем боль в боку при дыхании.
Объективно: состояние тяжёлое. Акроцианоз. Крылья носа раздуваются при дыхании. Гиперемия щёк, больше слева, небольшой цианоз слизистых, на губах герпес. Левая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, в верхних отделах её усиление голосового дрожания. При перкуссии притупление слева в верхних отделах, здесь же определяется бронхиальное дыхание высокого тембра, шум трения плевры спереди, хрипов не слышно. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 32 в минуту. Над остальной поверхностью лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 112 в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 100/60 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Ответ к задаче №307 [K003181]
1. Диагноз: Внебольничная левосторонняя верхне-долевая пневмония, тяжелое течение. ДН I степени (клинически). Левосторонний плеврит. Интоксикационный синдром.
2. Обследование: РГ ОГК (прямая + левая боковая), КТ ОГК (т.к. процесс верхнедолевой), УЗИ плевральных синусов, пульсоксиметрия, ОАК; анализ крови на глюкозу, мочевину, креатинин, калий, натрий, СРБ, прокальцитонин, РаО2, РаСО2; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, при наличии экссудата в плевральной полости – торакоцентез с исследованием плевральной жидкости на цитоз и бактериологический анализ, ЭКГ.
3. Лечение: стартовая антибактериальная терапия – амоксициллин/клавуланат + азитромицин, бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно.
4. Дифференциальный диагноз проводится с: обострением бронхоэктатической болезни, туберкулезом легких, абсцессом легкого, плевритом другой этиологии.
5. Характерные симптомы: внезапное начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с мокротой, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, симптомы интоксикации (слабость, потливость и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации бронхиальное или ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация на стороне поражения, при осложнении плевритом – шум трения плевры.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 308 [K003182]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Вызов на дом врача-терапевта участкового к больной 33 лет. Предъявляет жалобы на резкую одышку смешанного типа, кашель с отделением незначительного количества слизистой вязкой мокроты, резкую общую слабость. Страдает приступами удушья 4 года. Многократно лечилась в стационаре. В процессе лечения неоднократно применялись короткие курсы кортикостероидной терапии. Приступы обычно купировались ингаляциями Беротека, таблетками Теофиллина. Неделю назад переболела острой респираторной вирусной инфекцией. Лечилась домашними средствами. На этом фоне приступы стали повторяться по 5–6 раз в день. В течение последних суток одышка не исчезает. Ингаляции Беротека уменьшали одышку на короткое время, в связи с чем больная пользовалась препаратом 6–8 раз в день.
Объективно: состояние тяжѐлое. Больная не может лежать из-за одышки. Кожа бледная, небольшой цианоз. Грудная клетка эмфизематозна, перкуторный звук коробочный. Дыхание резко ослаблено, местами определяется с трудом. Выход удлинѐн, на выходе высокотональные свистящие хрипы. ЧДД – 26 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс – 120 уд/мин., ритмичный. Артериальное давление (АД) – 150/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Госпитализирована в стационар.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Ответ к задаче №308 [K003182]
1. Диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое неконтролируемое течение, обострение средней степени тяжести. ДН I степени (клинически).
2. Необходимые обследования: пульсоксиметрия, спирометрия с бронходилатационным тестом, пикфлоуметрия, РГ ОГК, ОАК (эозинофилия), общий ан. мокроты (астматическая триада – эозинофилия, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана), анализ крови на общий IgE (при положительном результате – специфические IgE), после купирования обострения кожное тестирование для выявления/исключения аллергии.
3. Лечение: сальбутамол 2,5 мг через небулайзер первый час каждые 20 минут, при положительном ответе через 6 часов в течение 2 суток, пульмикорт или кленил или буденит 800 мкг 2 раза в день через небулайзер, преднизолон 20-25 мг/с перорально, оксигенотерапия, базисная терапия – серетид 50/500 мкг 2 раза в день.
4. Дифференциальный диагноз проводится с: ХОБЛ (но у данной пациентки нет факторов риска развития ХОБЛ), острым бронхиолитом, экзогенным аллергическим альвеолитом, обострением бронхоэктатической болезни.
5. Характерные симптомы: приступы экспираторного удушья, экспираторная одышка, приступообразный малопродуктивный с вязкой мокротой кашель, затрудненное свистящее дыхание, при аускультации – сухие свистящие хрипы на выдохе, часто симптомы ночью или ранним утром, могут сопутствовать эквиваленты аллергии (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница и др.).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 309 [K003183]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 52 лет 3 день после операции аппендэктомии. При попытке подняться с постели внезапно появилась одышка, сухой кашель, давящая боль по всей передней поверхности грудной клетки, резкая общая слабость, через сутки присоединилось кровохаркание.
Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных вен. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на лѐгочной артерии.
ЭКГ: правограмма, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении, глубиной 1/3 зубца R и продолжительностью 0,02 секунды. Депрессия сегмента SТ и отрицательный зубец Т в V1–V3 отведениях, высокие зубцы Р в стандартных отведениях.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Ответ к задаче №309 [K003183]
1. Тромбоэмболия легочной артерии, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность II ст;
2. Определение уровня D-димера в крови, эхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей, ангиопульмонография («золотой стандарт»), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, рентгенография (компьютерная томография) органов грудной клетки;
3. - Гепарины (нефракционированный/низкомолекулярный) не менее 5-7 суток под контролем АЧТВ, количества тромбоцитов
с последующим переходом на пероральные антикоагулянты (варфарин под контролем МНО, ПТИ / ривароксабан/ дабигатран) длительностью от 3-х до 12 месяцев
- вазопрессоры (при гипотонии)
- оксигенотерапия
- тромболитическая терапия (у пациентов с ТЭЛА, сопровождающейся сочетании с кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией)
нестероидные противовоспалительные препараты;
4. Заболевания легких и плевры, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, острый инфаркт миокарда.
5. Одышка, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, снижение артериального давления вплоть до шока.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 310 [K003184]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 53 лет самотеком обратился в поликлинику с жалобами на интенсивную давящую боль за грудиной с иррадиацией в шею, левую руку. Из анамнеза: около 6 месяцев отмечает приступы давящих болей за грудиной, возникающих во время физической нагрузки, исчезающих в покое.
Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожи, акроцианоз. Пальпация грудной клетки болезненности не вызывает. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево до средино-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс – 96 уд/мин., ритмичный. АД – 150/90 мм рт. ст.
ЭКГ: ритм синусовый, смещение сегмента SТ в I и II отведениях ниже изолинии, сливается с зубцом Т, в III отведении сегмент SТ ниже изолинии, патологический зубец Q не выявляется.
Пациент срочно госпитализирован.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести такому больному на амбулаторном этапе?
3. Какие диагностические мероприятия необходимо провести такому больному на стационарном этапе?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Ответ к задаче №310 [K003184]
1. ИБС. Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия. Сердечная недостаточность по Killip 1 кл;
2. Обезболивание: нитроглицерин/изосорбида динитрат сублингвально по 1 таб. с интервалом 5 минут под контролем АД (не более 3-х таб.), ненаркотические/наркотические аналгетики парентерально (в/в, в/м), ацетилсалициловая кислота 250-300 мг / клопидогрел 300 мг перорально;
3. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (в том числе кардиоспецифические ферменты, коагулограмма), ЭКГ в 12 стандартных отведениях в динамике, мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, коронароангиография, пробы с физической нагрузкой (стресс ЭхоКГ) или фармакологические нагрузочные тесты после стабилизации клинической картины;
4. - Стабильная стенокардия, инфаркт миокарда
- Миалгии, поражения опорно-двигательного аппарата грудной клетки
- Заболевания ЖКТ: гастрит, эзофагит, спазм пищевода, пептическая язва, холецистит
- Пневмония, плеврит, пневмоторакс
- Перикардит, миокардит
- Паническая атака
- Аневризма левого желудочка, гипертрофия ЛЖ
- Вазоспастическая стенокардия
- Токсическое поражение миокарда на фоне приема кардиотоксичных лекарственных средств
- Расслаивающая аневризма аорты
- ТЭЛА
- Прямая травма сердца
- Тяжелая почечная недостаточность
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 311 [K003185]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫоставляем
Основная часть
Больная 29 лет жалуется на резкую одышку, заставляющую её принимать вынужденное положение сидя, кашель с отделением мокроты, диффузно окрашенной свежей кровью. Наблюдается у врача-терапевта участкового по поводу заболевания сердца. Около 5 лет отмечает одышку при физической нагрузке, периодический кашель, сухой или со скудным количеством светлой мокроты. Иногда замечала в мокроте прожилки крови. Накануне поступления в больницу работала физически. Ночью проснулась из-за приступа удушья и скорой помощью доставлена в стационар.
Объективно: состояние тяжёлое. Румянец на щеках. Выраженный цианоз губ и языка. Отёков нет.
В лёгких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон в нижних отделах. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 26 в мин. При аускультации сердца ритм правильный, 88 в минуту, хлопающий 1 тон и щелчок открытия митрального клапана на верхушке, акцент 2 тона на лёгочной артерии, диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке и в 5 точке. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Ответ к задаче №311 [K003185]
1. Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца - митральный стеноз. ХСН 2А. ФК 4.
2. ОАК, ОАМ, БАК: АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТП, белок и белковые фракции, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, К, Na, фибриноген, АЧТВ, СРБ, иммуноглобулины, кровь на ВИЧ, сифилис, на гепатиты В и С; ЭКГ, УЗИ брюшной полости, УЗИ сердца, рентгенограмма органов грудной клетки.
3. Основной метод лечения хирургический, так как на сегодняшний день отсутствуют лекарственные препараты способные замедлять прогрессирование стеноза.
Медикаментозное лечение:
1). Диуретики (учитывая признаки ХСН и ФК), с осторожностью, так как возможно снижение сердечного выброса. Диуретики снижают давление в ЛП и облегчают симптомы связанные с застоем в малом круге кровообращения.
В данном случае лучше использовать петлевые диуретики (торасемид) совместно с тиазидным диуретиком или спиронолактоном (100-300 мг в сутки) на фоне приёма диакарба (ацетазоламида) по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней 1 раз в 2 неделе.
2). β-адреноблокаторы и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) - при синусовой тахикардии и фибрилляции предсердий. Препараты снижают ЧСС в покое и при нагрузке, улучшая наполнение ЛЖ за счёт удлинения диастолы.
3). Непрямые антикоагулянты назначаются при митральном стенозе, осложнённом фибрилляцией предсердий или при тромбоэмболических осложнениях в анамнезе, при тромбе в левом предсердии или размерах левого предсердия >55 мм.
4. Дифференциальная диагностика с:
- Миксомой левого предсердия
- Митральной недостаточностью;
- Трикуспидальным стенозом;
- стенозом лёгочных вен;
- ДМПП;
- врождённым митральным стенозом.
5. Для митрального стеноза следующие симптомы являются обязательными:
- одышка инспираторного характера при фибрилляции предсердий, а также в положении лёжа, в ночное время;
- «митральная бабочка»;
- сухой кашель;
- кровохарканье;
- слабость, повышенная утомляемость;
- головокружение;
- боль в левой половине грудной клетки;
- перебои в работ<