АНКЕТА-ЗАЯВКА
на участие в Областном конкурсе лоскутного шитья
«Квилт-мозаика»
1. Ф.И.О. участника (название коллектива) _____________________________
2. Адрес (с указанием региона) _______________________________________
3. Тел. контакта (раб./моб.) ___________________________________________
4. Е-mail __________________________________________________________
5. Дата рождения участника __________________________________________
6. Образование, в т.ч. художественное _________________________________
7. Основное место работы, должность _________________________________
8. Страницы в социальных сетях ______________________________________
9. Участие в выставках, фестивалях, конкурсах __________________________
10. Достижения, награды, членство в союзах ____________________________
11. Конкурсные изделия (работы)*
| Наименование изделия | Техника | Размер | Год создания |
12. Реквизиты, необходимые для составления договора на оплату организационного взноса:
12.1. Для физических лиц:
Ф.И.О.___________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________
Адрес по прописке________________________________________________
Серия, номер паспорта, кем выдан, дата выдачи ________________________
ПСС № __________________________
12.2. Для юридических лиц:
Наименование учреждения _____________________________________
Юр. и факт. адрес, тел. __________________________________________
ИНН / КПП ___________________________________________________
УФК _________________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
л/с _____________________________________________________________
р/с _____________________________________________________________
БИК _____________________________________________________________
ОКПО __________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________
_____________________________ «______»_____________ 2022 г.
подпись, расшифровка подписи
* К участию в конкурсе принимаются не более 3 изделий (работ) от одного участника.
Приложение № 4
к Положению об Областном конкурсе
лоскутного шитья «Квилт-мозаика»
Согласие на обработку персональных данных совершеннолетнего участника
В Областном конкурсе лоскутного шитья «Квилт-мозаика»
г. Самара «_____» ______________ 20____ г.
Я ______________________________________________________________________
(ФИО участника Конкурса)
_______________________ серия _______ № _____________ выдан ____________________ _________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
________________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
зарегистрированный (-ая) по адресу: _________________________________________________ ________________________________________________________________________________,
настоящим выражаю свое согласие организатору конкурса – государственному бюджетному учреждению культуры «Агентство социокультурных технологий (далее – оператор) на обработку моих нижеперечисленных персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места регистрации, данные документа, удостоверяющего личность, полное название образовательной организации по уставу, класса обучения, любой иной информации, относящейся ко мне, доступной или известной в любойконкретный момент времени, а также всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения Конкурса. Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий с моими персональных данными, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), публикация в сети Интернет (на сайте, в социальных сетях организатора Конкурса, в государственном и региональном информационных ресурсах о лицах, проявивших выдающиеся способности), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с данными, относящимися ко мне, с учетом федерального законодательства.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, операторы вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
Подтверждаю, что с положением о проведении Конкурса ознакомлен (-а) ___________
(подпись лица, давшего согласие)
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных, я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством моего письменного заявления, которое может быть либо направлено в адрес одного из операторов по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю оператора.
Доступ субъекта к персональным данным, обрабатываемым операторами осуществляется в порядке, предусмотренном ст. ст. 14, 20 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие дано мной «____ »_____________ 20____ г. и действует два года.
_______________________________
(подпись)
Приложение № 5
к Положению об Областном конкурсе
лоскутного шитья «Квилт-мозаика»
Финансовые условия участия
в Областном конкурсе лоскутного шитья
«Квилт-мозаика»
Организационный взнос за участие в Конкурсе составляет 500 (пятьсот) рублей 00 копеек, в т.ч. НДС 20%.
Безналичная оплата взносов производится в рублях в любом отделении банка по следующим реквизитам Агентства:
Банковские реквизиты:
Государственное бюджетное учреждение культуры «Агентство социокультурных технологий»
Юридический адрес: 443010, г. Самара, ул. Галактионовская, д. 107.
Фактический (почтовый) адрес: 443020, г. Самара, ул. Некрасовская, д. 78.
ИНН: 6317049528
КПП: 631501001
МУФ СО (Государственное бюджетное учреждение культуры «Агентство социокультурных технологий»л/с: 613.01.011.0)
Расчетный счет 03224643360000004200
в Отделении Самара Банка России // УФК по Самарской области г. Самара
БИК 013601205
Кор. счет 40102810545370000036
ОКТМО 36701325000
КБК 00000000000000000130
При отказе от участия в Конкурсе, организационный взнос возврату не подлежит.