Разделы и этапы диагностики

Разделы диагностики. В общей теории диагноза при рассмот­рении диагностики как научной дисциплины принято выделять три основных неразрывно связанных друг с другом раздела: се­миотический, технический и логический, а применительно к си­стемам типа "человек-человек" и деонтологический (3, 54, 169]. Семиотический (семиологический) содержит описание призна­ков, характеризующих нормальное состояние или отклонения от него, т. е. описание различных видов симптомов и синдромов, признаков болезней. В техническом разделе дается описание методов (методик) и средств обследования объекта диагности­ки. В медицинской диагностике это методы обследования боль­ного и врачебная "техника", в технической - методы обследова­ния технического объекта и контрольно-измерительная аппара-

тура. В логическом разделе характеризуется диагностическое мышление, т. е. возникающий при появлении отклонений от нор­мы специфический процесс распознавания по внешним призна­кам (симптомам) внутренних состояний объекта диагностики. Деонтологический раздел связан с вопросами взаимоотношения диагноста с обследуемым, комплексом этических правил, кото­рыми должен руководствоваться человек, устанавливающий диа­гноз.

Для некоторых авторов, оперирующих материалом медицин­ской диагностики, среди первых трех наиболее важной является логическая сторона диагностики, так как техническая и семиоти­ческая стороны имеют подчиненное значение, касающееся пред­посылок, но не хода диагностического мышления [3, 54].

Диагностика как научная дисциплина и как область научно-практи-ческой деятельности является социально обусловленным процессом, изменяющимся в ходе исторического развития обще­ства. Развитие ее осуществляется в направлении расширения возможностей более быстрого и точного распознавания причин отклонений от нормы объекта диагностики. Оно касается всех разделов диагностики. Так, изменение общественно-историчес­ких условий приводит к изменениям характеристик объекта диа­гностики, симптоматики отклонений от нормы в его состоянии, к появлению, говоря языком медицинской диагностики, новых заболеваний. Большую роль в развитии диагностики играет про­гресс фундаментальной науки. Открытия, совершенные в фун­даментальных науках, относящиеся к той или иной области диа­гностики, позволяют находить новые причины отклонений объекта диагностики от нормы. Указанные изменения затраги­вают, таким образом, семиотическую сторону диагностики.

Развитие технической стороны диагностики находит выраже­ние в пополнении арсенала диагностических методов за счет или разработки фундаментальной наукой новых методов исследова­ния, или заимствования ею этих методов из других смежных наук. Следует отметить, что не все методы фундаментальных наук при­емлемы для диагностики, поскольку она предъявляет к ним ряд требований, например требование портативности. Оно заключа­ется в том, что метод должен давать максимум информации о

состоянии объекта диагностики при минимуме (в том числе вре­менном) его обследований, исследование объекта диагностики не должно приводить к появлению новых отклонений от нормы и т. п.

Развитие логической стороны диагностики проявляется в рас­ширении приемов и способов постановки диагноза, совершен­ствовании логики диагностического поиска. В значительной сте­пени оно обусловлено уровнем развития семиотической и тех­нической сторон диагностики.

Характеризуя развитие диагностики, следует отметить воз­можность неравномерного развития ее отдельных сторон, а так­же влияние их друг на друга. В качестве фактора развития всех разделов диагностики выступает возможность переноса успехов диагностики из одной области в другую, например из медицин­ской в техническую или психологическую.

Этапы диагностики. Выделение этапов диагностического процесса позволяет раскрыть его содержание, наметить пути мо­делирования диагностической деятельности, создать основу для построения оптимальных алгоритмов диагностического поиска, формирования диагностического мышления. В исследованиях по методологическим проблемам медицинской диагностики необ­ходимость выделения этапов не вызывает сомнений вследствие сложности диагностической задачи, которая не может быть ре­шена только логическими средствами, а предполагает и содер­жательное исследование больного, невозможности в большин­стве случаев поставить диагноз сразу, необходимости расчлене­ния исходных данных, многокомпонентности формулы совре­менного клинического диагноза [55, 56, 68, 89, 127, 128, 161 и др. ]. Вместе с тем, понятие "этап" в указанной литературе специаль­но не определяется. Имея в виду "живое мышление врача на его пути к диагнозу" [127. С. 187], говорят о "структуре врачебного диагностического процесса" [55. С. 29], его "общей логической структуре" [127. С. 185], "общем пути диагностического познания" [161. С. 41], "схеме мыслительной деятельности врача" [128. С. 69], "плане диагностического процесса" [117. С. 14]. Одни авторы отмечают, что выделяемая ими последовательность этапов дол­жна "неукоснительно соблюдаться всеми врачами" [55. С. 29],

[117. С. 21]. Другие придерживаются мнения, что отдельные эле­менты диагностического процесса не поддаются "линейному рас­положению в простой временной последовательности" и что мышление на пути к диагнозу идет не по прямой, а скорее по "сложной извилистой спирали" [161. С. 42]. Объединяет эти раз­личные позиции стремление найти относительно самостоятель­ные характеристики мышления на его пути к диагнозу. В ряде работ, в которых признана правомерность постановки вопроса об этапах диагностического процесса, обращается внимание на известные трудности их выделения, неизбежность огрубления реальной диагностики, ее упрощения, отвлечения от ряда осо­бенностей [127, 161].

В литературе по медицинской диагностике приводятся схемы этапов диагностического процесса, отражающие его реальное со­держание с различной полнотой и глубиной. Р. А. Лурия выделяет в процессе диагностирования болезни два этапа: аналитический, содержанием которого является сбор фактов, и синтетический, включающий большую творческую работу врача по их критичес­кому сопоставлению, проверке и формулировке окончательного вывода [55. С. 30]. Эти же этапы, по существу, различает и М. С. Маслов, говоря, что "техника диагноза" сводится, с одной стороны, к восприятию различных симптомов и признаков болезни, а с дру­гой, к правильной их интерпретации [128. С. 68].

Г. А. Рейнберг при построении диагноза выделяет три этапа мыслительного процесса: 1) общая ориентация или сортировка больных, предполагающая отнесение больного к компетентнос­ти врача той или иной специальности, а его заболевания к той или иной системе с преимущественным вовлечением того или иного органа; 2) дифференциация и анализ, т. е. мысленное дроб­ление изучаемого явления на отдельные признаки (симптомы) и изучение каждого из этих признаков в отдельности; 3) интег­рация и синтез, заключающийся в собирании выявленных при­знаков и объединении их в единое целое [153. С. 47- 48].

М. В. Черноруцкий указывает, что мыслительный процесс при постановке диагноза проходит в три этапа: 1) наблюдения, пред­полагающего стадии субъективного исследования (расспроса) и объективного исследования; 2) оценки наблюдаемых явлений и

умозаключения, включающих стадии анализа данных исследо­вания и их синтеза и построение на этой основе диагноза; 3) дей­ствия. Последний этап образуют стадии конкретных выводов в отношении лечения больного, дальнейшего его обследования, предсказания и проверки диагноза на практике путем последу­ющего наблюдения и исследования [177. С. 150].

В основе указанных схем диагностического процесса высту­пают способы получения сведений о состоянии больного и осо­бенности мыслительной деятельности врача. Правильно раскры­вая сущность диагностического процесса, указанные схемы ха­рактеризуются значительной абстрактностью [55. С. 33]. Другой их недостаток заключается в выделении анализа и синтеза в ка­честве самостоятельных и, по существу, единственных этапов, следующих за выявлением симптомов заболевания.

Применив в качестве критерия результаты мыслительной де­ятельности врача, И. Н. Осипов и П. В. Копнин предлагают иную схему диагностического процесса [117. С. 14 - 15]. С точки зрения авторов, он проходит две стадии. Первая - исследование боль­ного и установление нозологической формы заболевания. На этой стадии определяется диагноз болезни или формально-абст­рактный диагноз. Здесь выясняются общие характерные черты данной болезни без учета индивидуальных особенностей ее про­явления у конкретного больного. Эта стадия включает пять эта­пов: собирание анамнеза, определение (обнаружение) субъектив­ных и объективных симптомов, прижизненный патологоанатомический диагноз, функциональный диагноз, диагноз болезни или формальный диагноз. На второй стадии устанавливаются ин­дивидуальные специфические особенности конкретное случая заболевания, т. е. осуществляется переход от болезни вообще к болезни данного больного. Эта стадия подразделяется на два эта­па: диагноз по существу, или патогенетический, и установление прогноза заболевания. По мнению И. Н. Осипова и П. В. Коннина, прижизненный патолого-анатомический, функциональный, фор­мально-абстрактный и патогенетический диагнозы находятся на разных уровнях, каждый последующий из них является преодо­лением ограниченности предшествующего и, вместе с тем, даль­нейшим его развитием.

Приведенная схема диагностического процесса признается целым рядом авторов [16, 55, 122 и др. ]. Пи мнению Г. К. Голубничего, данная схема является наиболее оптимальной. Она пол­нее, адекватнее отражает его реальное содержание, поскольку включает не только собственно диагностическое мышление, но и то, что непосредственно не является им, но представляет собой неотъемлемую часть процесса распознавания болезней: практи­ческие действия, эмоции, волю [55. С. 34]. Другого мнения по это­му вопросу придерживаются А. С. Попов, В. Г. Кондратьев, К. Е. Тарасов, которые выступают против употребления терми­нов "диагноз болезни" и "диагноз больного": "Целесообразно го­ворить...не о двух диагнозах ("диагноз больного" и "диагноз бо­лезни"), а о двух составных частях или элементах диагноза как логической формулы: обозначение болезни по принятой клас­сификации...и указание особенностей организма и заболевания у данного больного" [128. С. 72].

А. С. Попов, обобщая имеющиеся в методологической литера­туре мнения и рассматривая диагностический процесс преиму­щественно с точки зрения логических приемов и форм мышле­ния врача в процессе установления диагноза, предлагает схему диагностического процесса из пяти этапов: 1) исследование боль­ного; 2) анализ полученных фактов и создание "синтетической" картины состояния больного; 3) построение диагноза; 4) приме­нение диагноза в интересах больного и проверка его истинности и 5) прогноз заболевания [68, 1271.

Проведенный анализ этапов диагностики, ее структуры и ме­ста в системе научного знания позволяет применительно к сис­темам "человек-человек" построить следующее ее определение: диагностика как научная дисциплина является (1) элементом системы знания определенной области, (2) имеющим семиоти­ческий, технический, логический и деонтологический аспекты, (3) представляющим собой непосредственную теоретическую основу практической деятельности распознавания состояния единичного объекта.