Органы дыхания.
Голос ребенка без особенностей. Форма грудной клетки цилиндрическая, пороков развития нет. Дыхание через нос свободное. Частота дыхательных движений – 38 в минуту. Дыхание поверхностное, крылья носа не участвуют в дыхании. Одышка не наблюдается. При перкуссии грудной клетки отмечается ясный легочной звук. При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.
Органы кровообращения.
Пульс ритмичный, достаточного наполнения, частота пульса – 135 в минуту. При осмотре области сердца сердечный толчок не наблюдается, деформаций области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной области. Сердечный толчок и кошачье мурлыканье отсутствуют. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, высыпаний и язв нет. Язык розового цвета, не обложен. Миндалины обычной формы и размеров, пленки на них отсутствуют. Живот овальной формы, сосуды передней брюшной стенки не видны, в брюшной полости жидкость отсутствует. Печень выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги, при пальпации гладкая, безболезненная, нижний край печени заострен. Селезенка не пальпируется. Стул отходит.
Мочеполовая система.
Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Мочеиспускание безболезненное, частота мочеиспусканий – около 15 раз в сутки. Моча желтого цвета, прозрачная.
Нервно – психическое развитие ребенка. Безусловные рефлексы (сосание, глотание, мигание, кашель, чиханье, акты мочеиспускания, дефекации и др.) не нарушены. Малыш удерживает в поле зрения движущийся предмет. Гулит. Головку держит с 4 месяцев.
| Название рефлекса | Методика исследования | Проявление рефлекса |
| Хоботковый рефлекс. | При легком постукивании пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком. | - |
| Поисковый рефлекс. | При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание нижней губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя (поиск груди матери). | - |
| Сосательный рефлекс. | Если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения. | + |
| Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. | Рефлекс вызывается надавливанием пальцем на ладонь ребенка в области возвышения большого пальца. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы. Рефлекс проверяется на правой и левой ладонях. | - |
| Хватательный рефлекс. | Состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев, вложенных в ладони ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой. Такой же рефлекс можно вызвать и с нижних конечностей, если надавить на подошву у основания II—III пальца, что приведет к сгибанию пальцев. | Верхний - Нижний + |
| Рефлекс Моро. | Резко ударяют по столу, на котором лежит ребенок, на расстоянии 15—20 см, от головы с двух сторон. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер схватывания. | +- |
| Рефлекс Бабинского. | Если провести кончиком своего пальца по наружному краю подошвы в направлении от пятки к пальцам, то они веерообразно разогнутся. | + |
| Рефлекс опоры. | Исследующий берет ребенка подмышки, поддерживая указательными пальцами головку. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги во всех суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. | - |
| Рефлекс автоматической ходьбы. | Ребенка наклоняют чуть вперед, при этом он делает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней. | - |
| Рефлекс ползания Бауэра. | Ребенка выкладывают на живот. В таком положении ребенок несколько секунд поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползание» включаются руки, и он начинает активно отталкиваться ногами от опоры. | - |
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Состояние чувствительной сферы: реакция на температуру и болевые раздражители не нарушена.
Состояние вегетативных функций: Дермографизм красный, появляется на 5-й секунде, исчезает на 2-й минуте.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют.
Предварительный диагноз.
Перинатальная энцефалопатия, вследствие перенесенной нейроинфекции (03.05.15) с синдромом мышечной дистонии и пирамидной недостаточности.
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови (общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, холестерин, мочевина, щелочная фосфатаза).
4. Анализ крови на сахар
5. Микробиологическое исследование (Мазок на патогенную кишечную группу)
6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек
7. Ультразвуковое исследование головного мозга
8. Эхокардиографическое исследование
9. Электрокардиография
10. Консультация невролога, офтальмолога
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
· Общий анализ крови от 19.10.15г.:
Эритроциты – 4,21*109/л;
Гемоглобин – 111 г/л;
Гематокрит – 32,4%
Тромбоциты – 361*109 г/л;
Лейкоциты – 7,3*109/л из них:
Сегментоядерные нейтрофилы – 31%;
Палочкоядерные нейтрофилы – 2%;
Лимфоциты – 62%;
Моноциты – 3%;
Эозинофилы – 2%
СОЭ – 12 мм/ч
Заключение: Показатели в пределах возрастной нормы.
· Общий анализ мочи от 19. 10.15
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Удельный вес: 1.010
Белок, сахар, ацетон: не обнаружены.
Микроскопический осадок:
Эпителиальные клетки: плоские: единичны
Лейкоциты: 0-2 в п/з
Заключение: общий анализ мочи соответствует норме.
· Анализ крови на сахар от 19.10.15
Результат: 4,5ммоль/л
Заключение: показатель в пределах нормы
· Биохимический анализ крови от 20.10.15
Общий белок – 60.8 г/л
АЛТ – 27.4 Ед/л
АСТ – 54.7 Ед/л
Билирубин общий – 3.81 мкмоль/л
Билирубин прямой – 1.94 мкмоль/л
Билирубин непрямой – 1.9 мкмоль/л
Холестерин – 3.49 ммоль/л
Мочевина – 5.41 ммоль/л
Щелочная фосфатаза – 386,57 Ед/л
Заключение: Показатели в пределах возрастной нормы.
· Микробиологическое исследование (Мазок на патогенную кишечную группу) от 14.10.15
Заключение: ЭПКП, шигеллы, сальмонеллы не выделены.
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек от 19.10.15
Заключение: УЗ-признаки пиелоэктазии правой почки.
· Ультразвуковое исследование головного мозга от 19.10.15
Заключение: УЗ-признаков структурной патологи на момент осмотра не выявлено.
· Эхокардиографическое исследование от 19.10.15
Заключение: Дополнительная трабекула в левом желудочке
· Электрокардиография от 19.10.15
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 111-150 в минуту. ЭОС нормальная.
· Консультация офтальмолога от 20.10.15
Заключение: Ангиопатия сетчатки
Консультация невролога от 21.10.15
Заключение: Перинатальная энцефалопатия, вследствие перенесенной нейроинфекции (03.05.15) с синдромом мышечной дистонии и пирамидной недостаточности.
Клинический диагноз и его обоснование.
- основной: Перинатальная энцефалопатия, вследствие перенесенной нейроинфекции (03.05.15) с синдромом мышечной дистонии и пирамидной недостаточности.
- сопутствующий: Пиелоэктазия правой почки. Дополнительные трабекулы ЛЖ (ДТЛЖ). Ангиопатия сетчатки (АПС).
Выставлен на основание:
· Анамнеза заболевания (со слов матери, через 5 суток после выписки из ГБУЗ РМ Роддома (4.04.15) ребенок заболел. Это проявилось следующими жалобами: ребенок стал капризным, нарушился сон и аппетит, поднялась температура (до 37-38 °С). Был вызван педиатр по месту жительства, назначено лечение (нурофен). В течение 3-х дней температура не спадала. Состояние ухудшилось. 07.04.15 бригадой скорой медицинской помощи ребенок госпитализирован в ДРКБ с предварительным диагнозом: «Менингоэнцефалит». 03.05.15 ребенок выписан с улучшением. Данное заболевание мать ребенка связывает с контактом с источником инфекции в роддоме
· Результатов лабораторных и инструментальных исследований
(1) Общий анализ крови от 19.10.15г. - показатели в пределах возрастной нормы; 2) Общий анализ мочи от 19.05.15 - соответствует норме; 3) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек от 19.10.15 - УЗ-признаки пиелоэктазии правой почки; 4) Ультразвуковое исследование головного мозга от 19.10.15 - УЗ-признаков структурной патологи на момент осмотра не выявлено.
5) Эхокардиографическое исследование от 19.10.15 - Дополнительная трабекула в левом желудочке
6) Консультация офтальмолога от 20.10.15 - Ангиопатия сетчатки
7 ) Консультация невролога от 21.10.15 - Перинатальная энцефалопатия, вследствие перенесенной нейроинфекции (03.05.15) с синдромом мышечной дистонии и пирамидной недостаточности.
Дифференциальная диагностика
· Перинатальная гипоксическая энцефалопатия
· Энцефалопатия вследствие внутриутробного повреждения мозга
· Энцефалопатия вследствие кровоизлияния в головной мозг
Этиология и патогенез заболевания
Данное заболевание предположительно появилось в следствии перенесенного менингоэцефалита.
Микроорганизмы, попадают в центральную нервную систему, где происходит обсеменение мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга. Воспалительный процесс захватывает обычно мягкую и паутинную оболочки, но может распространиться на твердую мозговую оболочку, корешки спинно-мозговых и черепно-мозговых нервов, на поверхностные отделы мозга. Вследствие этого вырабатываются медиаторы воспаления, повышается проницаемость эндотелиального барьера, т.е. в результате происходит накопление жидкости в нервной ткани, что проявляется гипоксией, отёком и набуханием головного мозга. Также происходит снижение резорбции ликвора, что проводит к внутричерепной гипертензии. Результатом всех звеньев патогенеза является острая церебральная недостаточность, проявляющаяся угнетением сознания, судорожными припадками, развитием общемозговой и чаговой неврологической симптоматики.
Последствиями менингоэнцефалита являются нарушения работы головного мозга. От того, насколько серьёзный ущерб нанесён здоровью центральной нервной системы, часто зависит дальнейшее качество жизни пациента. В случае курируемого ребенка наблюдается энцефалопатия с синдромом пирамидной недостаточностью.
Лечение
1. Режим – палатный.
2. Питание - смесью Нан - 2, прикорм (фруктовый сок, фруктовое пюре, творог, овощное пюре, молочная каша)
Расчет питания:
Масса должная = 3500+600+800+800+750+700+650=7800 г,
Масса фактическая = 7300 г.
Фактическая масса тела ребенка не более 10% меньше от должной массы тела, следовательно, объем суточного кормления рассчитываем от фактической массы.
Объем суточного кормления = 7300/8 = 912,5 г
Объем разового кормления = 912,5/5 = 185 г
Меню на 1 день:
06.00 ч.- адаптированная молочная смесь «Нан - 2» в объеме 185 мл.
10.00 ч.- адаптированная молочная смесь «Нан - 2» в объеме 140 мл
+ сок 45 мл
14.00 ч.- адаптированная молочная смесь «Нан - 2» в объеме 140 мл
+ творог 40 г
18.00 ч.- адаптированная молочная смесь «Нан - 2» в объеме 130 мл
+ 50 г овощного пюре
22.00 ч.- адаптированная молочная смесь «Нан - 2» в объеме 185 мл.