Органы дыхания.
Голос ребенка без особенностей. Форма грудной клетки цилиндрическая, пороков развития нет. Дыхание через нос свободное. Частота дыхательных движений – 38 в минуту. Дыхание поверхностное, крылья носа не участвуют в дыхании. Одышка не наблюдается. При перкуссии грудной клетки отмечается ясный легочной звук. При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.
Органы кровообращения.
Пульс ритмичный, достаточного наполнения, частота пульса – 135 в минуту. При осмотре области сердца сердечный толчок не наблюдается, деформаций области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной области. Сердечный толчок и кошачье мурлыканье отсутствуют. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, высыпаний и язв нет. Язык розового цвета, не обложен. Миндалины обычной формы и размеров, пленки на них отсутствуют. Живот овальной формы, сосуды передней брюшной стенки не видны, в брюшной полости жидкость отсутствует. Печень выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги, при пальпации гладкая, безболезненная, нижний край печени заострен. Селезенка не пальпируется. Стул отходит.
Мочеполовая система.
Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Мочеиспускание безболезненное, частота мочеиспусканий – около 15 раз в сутки. Моча желтого цвета, прозрачная.
Нервно – психическое развитие ребенка. Безусловные рефлексы (сосание, глотание, мигание, кашель, чиханье, акты мочеиспускания, дефекации и др.) не нарушены. Малыш удерживает в поле зрения движущийся предмет. Гулит. Головку держит с 4 месяцев.
|
|
| Название рефлекса | Методика исследования | Проявление рефлекса |
| Хоботковый рефлекс. | При легком постукивании пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком. | - |
| Поисковый рефлекс. | При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание нижней губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя (поиск груди матери). | - |
| Сосательный рефлекс. | Если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения. | + |
| Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. | Рефлекс вызывается надавливанием пальцем на ладонь ребенка в области возвышения большого пальца. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы. Рефлекс проверяется на правой и левой ладонях. | - |
| Хватательный рефлекс. | Состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев, вложенных в ладони ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой. Такой же рефлекс можно вызвать и с нижних конечностей, если надавить на подошву у основания II—III пальца, что приведет к сгибанию пальцев. | Верхний - Нижний + |
| Рефлекс Моро. | Резко ударяют по столу, на котором лежит ребенок, на расстоянии 15—20 см, от головы с двух сторон. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер схватывания. | +- |
| Рефлекс Бабинского. | Если провести кончиком своего пальца по наружному краю подошвы в направлении от пятки к пальцам, то они веерообразно разогнутся. | + |
| Рефлекс опоры. | Исследующий берет ребенка подмышки, поддерживая указательными пальцами головку. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги во всех суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. | - |
| Рефлекс автоматической ходьбы. | Ребенка наклоняют чуть вперед, при этом он делает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней. | - |
| Рефлекс ползания Бауэра. | Ребенка выкладывают на живот. В таком положении ребенок несколько секунд поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползание» включаются руки, и он начинает активно отталкиваться ногами от опоры. | - |
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
|
|
Состояние чувствительной сферы: реакция на температуру и болевые раздражители не нарушена.
Состояние вегетативных функций: Дермографизм красный, появляется на 5-й секунде, исчезает на 2-й минуте.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют.
Предварительный диагноз.
Перинатальная энцефалопатия, вследствие перенесенной нейроинфекции (03.05.15) с синдромом мышечной дистонии и пирамидной недостаточности.
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови (общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, холестерин, мочевина, щелочная фосфатаза).
|
|
4. Анализ крови на сахар
5. Микробиологическое исследование (Мазок на патогенную кишечную группу)
6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек
7. Ультразвуковое исследование головного мозга
8. Эхокардиографическое исследование
9. Электрокардиография
10. Консультация невролога, офтальмолога
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
· Общий анализ крови от 19.10.15г.:
Эритроциты – 4,21*109/л;
Гемоглобин – 111 г/л;
Гематокрит – 32,4%
Тромбоциты – 361*109 г/л;
Лейкоциты – 7,3*109/л из них:
Сегментоядерные нейтрофилы – 31%;
Палочкоядерные нейтрофилы – 2%;
Лимфоциты – 62%;
Моноциты – 3%;
Эозинофилы – 2%
СОЭ – 12 мм/ч
Заключение: Показатели в пределах возрастной нормы.
· Общий анализ мочи от 19. 10.15
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Удельный вес: 1.010
Белок, сахар, ацетон: не обнаружены.
Микроскопический осадок:
Эпителиальные клетки: плоские: единичны
Лейкоциты: 0-2 в п/з
Заключение: общий анализ мочи соответствует норме.
· Анализ крови на сахар от 19.10.15
Результат: 4,5ммоль/л
Заключение: показатель в пределах нормы
· Биохимический анализ крови от 20.10.15
Общий белок – 60.8 г/л
АЛТ – 27.4 Ед/л
АСТ – 54.7 Ед/л
Билирубин общий – 3.81 мкмоль/л
Билирубин прямой – 1.94 мкмоль/л
Билирубин непрямой – 1.9 мкмоль/л
Холестерин – 3.49 ммоль/л
Мочевина – 5.41 ммоль/л
Щелочная фосфатаза – 386,57 Ед/л
Заключение: Показатели в пределах возрастной нормы.
· Микробиологическое исследование (Мазок на патогенную кишечную группу) от 14.10.15
Заключение: ЭПКП, шигеллы, сальмонеллы не выделены.
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек от 19.10.15
Заключение: УЗ-признаки пиелоэктазии правой почки.
· Ультразвуковое исследование головного мозга от 19.10.15
Заключение: УЗ-признаков структурной патологи на момент осмотра не выявлено.
· Эхокардиографическое исследование от 19.10.15
Заключение: Дополнительная трабекула в левом желудочке
· Электрокардиография от 19.10.15
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 111-150 в минуту. ЭОС нормальная.
· Консультация офтальмолога от 20.10.15
Заключение: Ангиопатия сетчатки
Консультация невролога от 21.10.15
Заключение: Перинатальная энцефалопатия, вследствие перенесенной нейроинфекции (03.05.15) с синдромом мышечной дистонии и пирамидной недостаточности.
Клинический диагноз и его обоснование.
- основной: Перинатальная энцефалопатия, вследствие перенесенной нейроинфекции (03.05.15) с синдромом мышечной дистонии и пирамидной недостаточности.
- сопутствующий: Пиелоэктазия правой почки. Дополнительные трабекулы ЛЖ (ДТЛЖ). Ангиопатия сетчатки (АПС).
Выставлен на основание:
· Анамнеза заболевания (со слов матери, через 5 суток после выписки из ГБУЗ РМ Роддома (4.04.15) ребенок заболел. Это проявилось следующими жалобами: ребенок стал капризным, нарушился сон и аппетит, поднялась температура (до 37-38 °С). Был вызван педиатр по месту жительства, назначено лечение (нурофен). В течение 3-х дней температура не спадала. Состояние ухудшилось. 07.04.15 бригадой скорой медицинской помощи ребенок госпитализирован в ДРКБ с предварительным диагнозом: «Менингоэнцефалит». 03.05.15 ребенок выписан с улучшением. Данное заболевание мать ребенка связывает с контактом с источником инфекции в роддоме
· Результатов лабораторных и инструментальных исследований
(1) Общий анализ крови от 19.10.15г. - показатели в пределах возрастной нормы; 2) Общий анализ мочи от 19.05.15 - соответствует норме; 3) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек от 19.10.15 - УЗ-признаки пиелоэктазии правой почки; 4) Ультразвуковое исследование головного мозга от 19.10.15 - УЗ-признаков структурной патологи на момент осмотра не выявлено.
5) Эхокардиографическое исследование от 19.10.15 - Дополнительная трабекула в левом желудочке
6) Консультация офтальмолога от 20.10.15 - Ангиопатия сетчатки
7 ) Консультация невролога от 21.10.15 - Перинатальная энцефалопатия, вследствие перенесенной нейроинфекции (03.05.15) с синдромом мышечной дистонии и пирамидной недостаточности.
Дифференциальная диагностика
· Перинатальная гипоксическая энцефалопатия
· Энцефалопатия вследствие внутриутробного повреждения мозга
· Энцефалопатия вследствие кровоизлияния в головной мозг
Этиология и патогенез заболевания
Данное заболевание предположительно появилось в следствии перенесенного менингоэцефалита.
Микроорганизмы, попадают в центральную нервную систему, где происходит обсеменение мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга. Воспалительный процесс захватывает обычно мягкую и паутинную оболочки, но может распространиться на твердую мозговую оболочку, корешки спинно-мозговых и черепно-мозговых нервов, на поверхностные отделы мозга. Вследствие этого вырабатываются медиаторы воспаления, повышается проницаемость эндотелиального барьера, т.е. в результате происходит накопление жидкости в нервной ткани, что проявляется гипоксией, отёком и набуханием головного мозга. Также происходит снижение резорбции ликвора, что проводит к внутричерепной гипертензии. Результатом всех звеньев патогенеза является острая церебральная недостаточность, проявляющаяся угнетением сознания, судорожными припадками, развитием общемозговой и чаговой неврологической симптоматики.
Последствиями менингоэнцефалита являются нарушения работы головного мозга. От того, насколько серьёзный ущерб нанесён здоровью центральной нервной системы, часто зависит дальнейшее качество жизни пациента. В случае курируемого ребенка наблюдается энцефалопатия с синдромом пирамидной недостаточностью.
Лечение
1. Режим – палатный.
2. Питание - смесью Нан - 2, прикорм (фруктовый сок, фруктовое пюре, творог, овощное пюре, молочная каша)
Расчет питания:
Масса должная = 3500+600+800+800+750+700+650=7800 г,
Масса фактическая = 7300 г.
Фактическая масса тела ребенка не более 10% меньше от должной массы тела, следовательно, объем суточного кормления рассчитываем от фактической массы.
Объем суточного кормления = 7300/8 = 912,5 г
Объем разового кормления = 912,5/5 = 185 г
Меню на 1 день:
06.00 ч.- адаптированная молочная смесь «Нан - 2» в объеме 185 мл.
10.00 ч.- адаптированная молочная смесь «Нан - 2» в объеме 140 мл
+ сок 45 мл
14.00 ч.- адаптированная молочная смесь «Нан - 2» в объеме 140 мл
+ творог 40 г
18.00 ч.- адаптированная молочная смесь «Нан - 2» в объеме 130 мл
+ 50 г овощного пюре
22.00 ч.- адаптированная молочная смесь «Нан - 2» в объеме 185 мл.