· Этиологическая терапия
Не показана.
· Патогенетическая терапия
Ø С антиоксидантной целью
Rp.: Tab. Mexidoli 0,125
D.t.d. № 10
S. внутрь ¼ таб 3 раза в день.
#
Ø С целью активизации обмена веществ в тканях, улучшения трофики и стимуляции процесса регенерации
Rp: Sol. Actovegini 4% - 2,0 ml
D.t.d. №10 in amp
S. вводить в/м 1,0 мл 1 раз в день
#
Ø C целью профилактики рахита
Rp.: Sol. Vitamini D3 – 10 ml
D.S. внутрь по 2 капле 1 раза в сутки
#
Физиотерапия
Массаж расслабляющий на конечности № 8
Дневники
19.10.15 9.00 Состояние ребенка средней степени тяжести. Жалоб, со слов мамы ребенка, нет. Температура тела – 36,8C. Кожные покровы бледно-розового цвета. Кожные покровы и видимые слизистые без высыпаний. Кормление удерживает. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 34 в мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 140 в минуту. Живот не вздут, мягкий. Мочится. Стул отходит самостоятельно. По заболеванию получает лечение: Тab. Mexidoli 0,125 № 10 - внутрь ¼ таб 3 раза в день; Sol. Actovegini 4% - 2,0 ml №10 in amp - вводить в/м 1,0 мл 1 раз в день; Sol. Vitamini D3 – 10 ml - внутрь по 2 капле 1 раза в сутки; массаж расслабляющий на конечности № 8.
21.10.15г 9.00 Состояние ребенка средней степени тяжести. Жалоб, со слов мамы ребенка, нет. Температура тела – 36,7 C. Кожные покровы бледно-розового цвета. Кожные покровы и видимые слизистые без высыпаний. Кормление удерживает. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 145 в минуту. Живот не вздут, мягкий. Мочится. Стул отходит самостоятельно. По заболеванию получает лечение. Коррекции лечение не требуется. Наблюдается положительная динамика.
Эпикриз
Ребенок, 6 месяцев, 19.10.15 поступила в ДРКБ№1 с целью планового лечения и обследования по поводу перенесенного менингоэцефалита (4.04.15 – 3.05.15).
Из анамнеза заболевания известно, со слов матери, через 5 суток после выписки (4.04.15) появились следующие жалобы: ребенок стал капризным, нарушился сон и аппетит, поднялась температура (до 37-38 °С). Был вызван педиатр по месту жительства, назначено лечение (нурофен). В течение 3-х дней температура не спадала. Состояние ухудшилось. 07.04.15 бригадой скорой медицинской помощи ребенок госпитализирован в ДРКБ с предварительным диагнозом: «Менингоэнцефалит». 03.05.15 ребенок выписан с улучшением. Данное заболевание мать ребенка связывает с контактом с источником инфекции в роддоме.
Данные анамнеза жизни: Ребенок родился 24.03.15, в 14:20 ч 8 балов по шкале Апгар в ГБУЗ РМ Роддом. Беременность 2, роды 1, на сроке 38 нед. Беременность протекала без патологии. Клиническое несоответствие головки плода тазу матери, предлежание головное. Родоразрешение – кесарево сечение. Характеристика новорожденного: ребенок доношенный; вес при рождении 3050 г; рост 52 см; окружность головы – 33см; окружность груди – 35 см. На 6-е сутки мать с ребенком выписаны. Вид вскармливания –искусственное (до 5 месяцев естественное). Материально-бытовые условия хорошие. Профилактические прививки не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.
По данным объективного обследования установлено общее состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела – 36,7 °С. Сознание ясное. Ребенок на осмотр реагирует. Физическое развитие: вес на момент осмотра 7300г., рост 68 см, окружность головы – 44см, окружность груди – 44 см. окружность плеча- 15 см, окружность бедра- 22 см, окружность голени- 17 см. Физическое развитие ребенка в пределах нормы, гармоничное. Мезомакросоматотип.
Кожные покровы без особенностей. Дыхание через нос свободное. ЧД – 38 в мин. При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. ЧСС – 135 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги, при пальпации гладкая, безболезненная, нижний край печени заострен. Селезенка не пальпируется. Стул отходит.Частота мочеиспусканий – около 15 раз в сутки. Моча желтого цвета, прозрачная.Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
При лабораторном и инструментальном обследование выявлено: 1) Общий анализ крови от 19.10.15г. - показатели в пределах возрастной нормы; 2 ) Общий анализ мочи от 19.05.15 - соответствует норме; 3) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек от 19.10.15 - УЗ-признаки пиелоэктазии правой почки; 4) Ультразвуковое исследование головного мозга от 19.10.15 - УЗ-признаков структурной патологи на момент осмотра не выявлено. 5) Эхокардиографическое исследование от 19.10.15 - Дополнительная трабекула в левом желудочке. 6 ) Консультация офтальмолога от 20.10.15 - Ангиопатия сетчатки. 7 ) Консультация невролога от 21.10.15 - Перинатальная энцефалопатия, вследствие перенесенной нейроинфекции (03.05.15) с синдромом мышечной дистонии и пирамидной недостаточности.
На основание данных анамнезов, обследования выставлен диагноз:
- основной: Перинатальная энцефалопатия, вследствие перенесенной нейроинфекции (03.05.15) с синдромом мышечной дистонии и пирамидной недостаточности.
- сопутствующий: Пиелоэктазия правой почки. Дополнительные трабекулы ЛЖ (ДТЛЖ). Ангиопатия сетчатки (АПС).
Назначено лечение: 1. Режим – палатный. 2. Питание - смесью Нан - 2, прикорм (фруктовый сок, фруктовое пюре, творог, овощное пюре, молочная каша). 3. Медикаментозная терапия - 1) Этиологическая терапия - Не показана; 2) Патогенетическая терапия: (с антиоксидантной целью)Тab. Mexidoli 0,125 № 10 - внутрь ¼ таб 3 раза в день;(с целью активизации обмена веществ в тканях, улучшения трофики и стимуляции процесса регенерации) Sol. Actovegini 4% - 2,0 ml №10 in amp - вводить в/м 1,0 мл 1 раз в день; (с целью профилактики рахита) Sol. Vitamini D3 – 10 ml - внутрь по 2 капле 1 раза в сутки. 4.Физиотерапия - массаж расслабляющий на конечности № 8.
На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика. Лечение продолжать.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.