В момент рождения развитие почек не закончено. Мочевые канальцы и корковый слой слабо развиты. Скорость клубочковой фильтрации составляет 15-30% нормальной величины для взрослого и достигает его уровня к концу 1-го года жизни. Новорожденный в первые дни жизни выделяет очень насыщенную мочу в небольшом количестве. С 4-5-го дня количество отделяемой мочи увеличивается, а ее относительная плотность уменьшается. В этот период почечный клиренс лекарственных средств и их метаболитов снижен.
Недостаточность функции почек особенно ярко проявляется по отношению к натрию и хлору, поэтому введение физиологического раствора у новорожденных и грудных детей не оправдано. Необходимо учитывать и то, что у детей обмен воды происходит значительно быстрее, чем у взрослых. При низкой концентрационной способности почек это представляет повышенные требования к их выделительной функции. Почки у маленьких детей работают как бы на пределе своих возможностей - всегда велика вероятность развития водной интоксикации и межтканевого отека. Анестезия и оперативное вмешательство могут ухудшать функцию почек.
АНЕСТЕЗИЯ И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК
Во время оперативного вмешательства на функциональное состояние почек, как и печени, анестезиологическое пособие влияет положительно, защищая от многих факторов операционной агрессии - травмы, гипоксии, гиперкатехоламинемии и др.
Анестезиологические средства, как правило, не угнетают функцию почек. Наоборот, снятие страха и эмоционального напряжения с помощью средств, применяемых для премедикации и индукции, предупреждает гиперкатехоламинемию и уменьшает вредное влияние оперативного вмешательства на почки. Хорошую защиту от операционного стресса обеспечивает нейролептаналгезия (НЛА), хотя при ней несколько повышено содержание антидиуретического гормона (АДГ), сокращающего диурез.
Нефротоксический эффект анестетиков по сравнению с факторами, сопутствующими оперативному вмешательству, главным образом
гиповолемией и гипоксией, не имеет клинического значения. Исключение составляет лишь метоксифлюран, о нефротоксичности которого сообщают довольно часто. Его не следует использовать при анестезиологическом пособии больным с функционально неполноценными почками.
Все другие общие анестетики, применяемые в современной анестезиологии, в клинических дозах не оказывают повреждающего действия на функцию почек, хотя изменения, главным образом фильтрации с мало меняющейся реабсорбцией, наблюдаются при общей анестезии большинством известных анестетиков. Это сопровождается снижением минутного диуреза (иногда до 50% нормальной величины), но в течение нескольких часов после операции функции почек нормализуются. Если же этого не происходит, то вероятнее всего является следствием многообразных патологических влияний на почки во время операции и в ближайшем периоде после нее, которые анестезиолог не сумел устранить.
Миорелаксанты не оказывают негативного действия на почки, но могут задерживаться при их патологии и циркулировать, вызывая продленное апноэ.
Какова бы ни была природа гиповолемии и артериальной гипотензии, применение вазопрессоров, в частности норадреналина, ухудшает, а не улучшает состояние почек, поскольку централизация кровотока под их воздействием происходит за счет сокращения кровоснабжения почек и других органов.
Помимо гиповолемии, гипоксии и ацидоза во время операции почки могут быть повреждены свободным гемоглобином и миоглобином. Гемолиз во время операции - это чаще всего результат гемотрансфузии, а миолиз - следствие мышечной ишемии, а иногда злокачественной гипертермии. Почки фильтруют свободный гемоглобин, если его уровень в плазме превышает 0,5-1,4 г/л, а миоглобин - свыше 0,15 г/л [90]. Если во время операции установлен гемолиз или миолиз, то стимуляция диуреза и введение натрия гидрокарбоната обязательны.
До тех пор, пока диурез во время операции и анестезии находится в пределах 0,5-1 мл/мин, анестезиолог может не беспокоиться за функцию почек, но сокращение его ниже этого предела - сигнал к немедленным диагностическим и лечебным действиям.
В соответствии с вышеизложенным особое опасение относительно функции почек при проведении анестезии вызывают дети моложе 1 года.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Поджелудочная железа. У новорожденных, особенно недоношенных, низки запасы гликогена, в связи с чем у них чаще развивается гипогликемия. Дети, рожденные матерью, страдающей сахарным диабетом, также склонны к гипогликемии. У них наблюдается гиперинсулинемия, возникающая во внутриутробной жизни в ответ на повышенное содержание глюкозы в материнской крови.
Щитовидная железа имеет относительно небольшие размеры, но интенсивность обмена тироксина у детей раннего возраста значительно выше, чем у взрослых. Гипотиреоз у детей - наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание. Наиболее вероятно, что большинство случаев развития «необъяснимого» подсвязочного отека связано с ухудшением функции щитовидной железы, вызванным анестезией и операцией у ребенка, исходно имевшего гипотиреоз.
Надпочечники у новорожденных имеют относительно больший, чем у взрослых, размер. При этом отмечается их функциональная незрелость. В строении надпочечников преобладает «эмбриональная» кора. В крови циркулируют глюкокортикоидные гормоны, полученные от матери. В момент становления мочевыделительной функции (конец 1-й недели) количество глюкокортикоидных гормонов в крови уменьшается, а достаточное количество собственных гормонов ребенок вырабатывает только в возрасте 1 мес и старше. Мозговое вещество надпочечников в этот период продуцирует почти исключительно норадреналин; продукция адреналина минимальна. Норадреналин исполняет роль медиатора симпатической нервной системы, хорошо развитой у ребенка к моменту рождения. Адреналин же является как бы «аварийным» гормоном, действие которого полностью проявляется во время стресса. Этим подтверждается представление о меньшей защищенности новорожденного в период от 1-й недели до 1-го месяца его постнатальной жизни.
Вилочковая железа (тимус) относительно наиболее выражена при рождении, хотя ее абсолютная наибольшая масса отмечена в пубертатном периоде. Раннему детскому возрасту свойственно физиологическое увеличение размеров вилочковой железы, но существуют и патологические состояния, встречающиеся крайне редко, вызывающие затруднения дыхания, такие как тимогенный стридор. Гиперплазия вилочковой железы может приводить к развитию тимико-лимфатического статуса. Этим термином обозначают синдром, который состоит в увеличении вилочко-
вой железы и лимфатических органов в склонности к пастозному телосложению (при нормальной массе тела), гипоплазии сосудистой системы (главным образом узкой аорты), тенденции к патологической реактивности системы кровообращения и внезапной смерти. У детей с данным статусом отмечаются бледность, пастозность, гипотоничность, нередко обнаруживают признаки лимфатического диатеза - следует полагать, что это состояние является вторичным. Оно обусловлено гипофункцией коры надпочечников и вызываемой стрессорными воздействиями ее недостаточностью, поэтому и лечение направлено на искусственное возмещение недостатка глюкокортикоидных гормонов.