В момент рождения развитие почек не закончено. Мочевые канальцы и корковый слой слабо развиты. Скорость клубочковой фильтрации составляет 15-30% нормальной величины для взрослого и достигает его уровня к концу 1-го года жизни. Новорожденный в первые дни жизни выделяет очень насыщенную мочу в небольшом количестве. С 4-5-го дня количество отделяемой мочи увеличивается, а ее относительная плотность уменьшается. В этот период почечный клиренс лекарственных средств и их метаболитов снижен.
Недостаточность функции почек особенно ярко проявляется по отношению к натрию и хлору, поэтому введение физиологического раствора у новорожденных и грудных детей не оправдано. Необходимо учитывать и то, что у детей обмен воды происходит значительно быстрее, чем у взрослых. При низкой концентрационной способности почек это представляет повышенные требования к их выделительной функции. Почки у маленьких детей работают как бы на пределе своих возможностей - всегда велика вероятность развития водной интоксикации и межтканевого отека. Анестезия и оперативное вмешательство могут ухудшать функцию почек.
АНЕСТЕЗИЯ И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК
Во время оперативного вмешательства на функциональное состояние почек, как и печени, анестезиологическое пособие влияет положительно, защищая от многих факторов операционной агрессии - травмы, гипоксии, гиперкатехоламинемии и др.
Анестезиологические средства, как правило, не угнетают функцию почек. Наоборот, снятие страха и эмоционального напряжения с помощью средств, применяемых для премедикации и индукции, предупреждает гиперкатехоламинемию и уменьшает вредное влияние оперативного вмешательства на почки. Хорошую защиту от операционного стресса обеспечивает нейролептаналгезия (НЛА), хотя при ней несколько повышено содержание антидиуретического гормона (АДГ), сокращающего диурез.
|
|
Нефротоксический эффект анестетиков по сравнению с факторами, сопутствующими оперативному вмешательству, главным образом
гиповолемией и гипоксией, не имеет клинического значения. Исключение составляет лишь метоксифлюран, о нефротоксичности которого сообщают довольно часто. Его не следует использовать при анестезиологическом пособии больным с функционально неполноценными почками.
Все другие общие анестетики, применяемые в современной анестезиологии, в клинических дозах не оказывают повреждающего действия на функцию почек, хотя изменения, главным образом фильтрации с мало меняющейся реабсорбцией, наблюдаются при общей анестезии большинством известных анестетиков. Это сопровождается снижением минутного диуреза (иногда до 50% нормальной величины), но в течение нескольких часов после операции функции почек нормализуются. Если же этого не происходит, то вероятнее всего является следствием многообразных патологических влияний на почки во время операции и в ближайшем периоде после нее, которые анестезиолог не сумел устранить.
Миорелаксанты не оказывают негативного действия на почки, но могут задерживаться при их патологии и циркулировать, вызывая продленное апноэ.
Какова бы ни была природа гиповолемии и артериальной гипотензии, применение вазопрессоров, в частности норадреналина, ухудшает, а не улучшает состояние почек, поскольку централизация кровотока под их воздействием происходит за счет сокращения кровоснабжения почек и других органов.
|
|
Помимо гиповолемии, гипоксии и ацидоза во время операции почки могут быть повреждены свободным гемоглобином и миоглобином. Гемолиз во время операции - это чаще всего результат гемотрансфузии, а миолиз - следствие мышечной ишемии, а иногда злокачественной гипертермии. Почки фильтруют свободный гемоглобин, если его уровень в плазме превышает 0,5-1,4 г/л, а миоглобин - свыше 0,15 г/л [90]. Если во время операции установлен гемолиз или миолиз, то стимуляция диуреза и введение натрия гидрокарбоната обязательны.
До тех пор, пока диурез во время операции и анестезии находится в пределах 0,5-1 мл/мин, анестезиолог может не беспокоиться за функцию почек, но сокращение его ниже этого предела - сигнал к немедленным диагностическим и лечебным действиям.
В соответствии с вышеизложенным особое опасение относительно функции почек при проведении анестезии вызывают дети моложе 1 года.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Поджелудочная железа. У новорожденных, особенно недоношенных, низки запасы гликогена, в связи с чем у них чаще развивается гипогликемия. Дети, рожденные матерью, страдающей сахарным диабетом, также склонны к гипогликемии. У них наблюдается гиперинсулинемия, возникающая во внутриутробной жизни в ответ на повышенное содержание глюкозы в материнской крови.
Щитовидная железа имеет относительно небольшие размеры, но интенсивность обмена тироксина у детей раннего возраста значительно выше, чем у взрослых. Гипотиреоз у детей - наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание. Наиболее вероятно, что большинство случаев развития «необъяснимого» подсвязочного отека связано с ухудшением функции щитовидной железы, вызванным анестезией и операцией у ребенка, исходно имевшего гипотиреоз.
|
|
Надпочечники у новорожденных имеют относительно больший, чем у взрослых, размер. При этом отмечается их функциональная незрелость. В строении надпочечников преобладает «эмбриональная» кора. В крови циркулируют глюкокортикоидные гормоны, полученные от матери. В момент становления мочевыделительной функции (конец 1-й недели) количество глюкокортикоидных гормонов в крови уменьшается, а достаточное количество собственных гормонов ребенок вырабатывает только в возрасте 1 мес и старше. Мозговое вещество надпочечников в этот период продуцирует почти исключительно норадреналин; продукция адреналина минимальна. Норадреналин исполняет роль медиатора симпатической нервной системы, хорошо развитой у ребенка к моменту рождения. Адреналин же является как бы «аварийным» гормоном, действие которого полностью проявляется во время стресса. Этим подтверждается представление о меньшей защищенности новорожденного в период от 1-й недели до 1-го месяца его постнатальной жизни.
Вилочковая железа (тимус) относительно наиболее выражена при рождении, хотя ее абсолютная наибольшая масса отмечена в пубертатном периоде. Раннему детскому возрасту свойственно физиологическое увеличение размеров вилочковой железы, но существуют и патологические состояния, встречающиеся крайне редко, вызывающие затруднения дыхания, такие как тимогенный стридор. Гиперплазия вилочковой железы может приводить к развитию тимико-лимфатического статуса. Этим термином обозначают синдром, который состоит в увеличении вилочко-
вой железы и лимфатических органов в склонности к пастозному телосложению (при нормальной массе тела), гипоплазии сосудистой системы (главным образом узкой аорты), тенденции к патологической реактивности системы кровообращения и внезапной смерти. У детей с данным статусом отмечаются бледность, пастозность, гипотоничность, нередко обнаруживают признаки лимфатического диатеза - следует полагать, что это состояние является вторичным. Оно обусловлено гипофункцией коры надпочечников и вызываемой стрессорными воздействиями ее недостаточностью, поэтому и лечение направлено на искусственное возмещение недостатка глюкокортикоидных гормонов.