На кровообращение влияют практически все компоненты анестезиологического пособия - степень миорелаксации, методы и параметры вентиляции легких, величина АД, инфузионная терапия, а также используемые общие и местные анестетики.
Как отмечает А.П. Зильбер [11], воздействие анестетиков складывается из непосредственного, как правило, в разной степени угнетающего действия на миокард и опосредованного - через другие органы и системы. Анестетики могут модифицировать работу центральных и периферических адренергических и холинергических систем, вызывать изменения КОС и других компонентов метаболизма, газового состава крови, что инициирует изменения в системе кровообращения.
Современная анестезия многокомпонентна. Применение комбинаций различных анестетиков и других медикаментов могут давать суммарный эффект, существенно отличающийся от того, который развивается при раздельном применении этих препаратов. Эти суммарные эффекты необходимо строго учитывать в работе и это обстоятельство должно ограничивать количество одновременно применяемых препаратов, так как взаимодействие пяти и более практически не возможно прогнозировать. При анестезиологическом пособии нелегко выделить четкое влияние конкретного препарата на сердечный выброс, общее периферическое сопротивление (ОПС), ЧСС и др.
Попытаемся оценить влияние анестетиков хотя бы на основные показатели: сократимость миокарда и сердечный выброс, ОПС и ритм сердечных сокращений. Оценка этих параметров приобретает существенное значение в первую очередь при выборе метода анестезии у больных с сопутствующей патологией кровообращения.
• Влияние на миокард и сердечный выброс. Все общие анестетики, используемые в современной анестезиологии, угнетают миокард, но у многих из них это прямое действие сопровождается стимуляцией симпатико-адреналовой системы, что компенсирует депрессию миокарда. Эфир
в небольших концентрациях не снижает сердечный выброс, однако углубление анестезии, устраняющее адренергическую стимуляцию, ведет к его уменьшению. Все галоидсодержащие анестетики (фторотан, метоксифлуран, энфлуран) оказывают прямое кардиодепрессивное действие. Раньше полагали, что главным действием фторотана на кровообращение является ганглиоблокирующий эффект. Это угнетение легко обратимо и исчезает обычно в первые полчаса после прекращения анестезии. Закись азота в концентрациях, используемых при анестезиологическом пособии, видимо, не оказывает прямого действия ни на миокард, ни на сосудистую стенку. При этом она стимулирует адренергические системы, вследствие чего при анестезии кардиодепрессивное действие фторотана и других анестетиков может уменьшаться.
При нейролептаналгезии дроперидол и фентанил действуют на систему кровообращения различно. Дроперидол - слабый α-адренолитик, который несколько сокращает сердечный выброс и ударный объем, изменяя венозный возврат. Фентанил урежает сердечный ритм вследствие центрального депрессивного и холинергического эффектов, а действие его на сократимость миокарда слабо выражено. В целом нейролептаналгезия несколько ухудшает сократимость миокарда, умеренно уменьшает сердечный выброс. Пропофол значительно уменьшает сократимость миокарда.
Диазепам на миокард не действует, но кратковременно уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, вследствие чего АД и сердечный выброс несколько уменьшаются.
Раньше полагали, что кетамин стимулирует миокард, хотя в действительности он его угнетает, а стимуляция кровообращения связана с α- и β-адреностимуляцией сосудов, блокировать которую весьма не просто.
Тиопентал-натрий снижает сердечный выброс в связи с подавлением симпатико-адреналовой активности и прямым действием на сократимость миокарда. Имеет значение и связанное с действием препарата нарушение венозного возврата крови к сердцу.
Общие анестетики изменяют тонус периферических сосудов. Вызываемые изменения в большей степени зависят от уровня анестезии, а не от свойств анестетика. Так, при использовании фторотана в концентрациях 1,5-2 об.% сосудистый тонус несколько уменьшается. Применение энфлурана, дроперидола, диазепама и тиопентал-натрия, пропофола также приводит к уменьшению сопротивления сосудов. Кетамин, наоборот, увеличивает периферическое сопротивление сосудистой системы.
Влияние общих анестетиков на сердечный ритм зависит от многих обстоятельств. Аритмии, возникающие во время анестезии, чаще связаны не с прямым действием анестетика, а со стимуляцией симпатико-адреналовой системы, а также с респираторным и метаболическим ацидозом.
Особо опасными моментами анестезии, при которых чаще возникают аритмии, являются интубация трахеи, туалет дыхательных путей, стимулирующие блуждающий нерв, а также мышечная фибрилляция при введении первых доз деполяризующих миорелаксантов. В этот момент может внезапно измениться уровень электролитов плазмы. Кроме того, дитилин может действовать прямо на холинергические синапсы.
Поскольку практически любое оперативное вмешательство вызывает в организме состояние стресса, при котором всегда нарушается микроциркуляция, имеет значение воздействие анестезии на микроциркуляцию как средства, снижающего данные нарушения.
Поверхностная анестезия эфиром, фторотаном и энфлураном увеличивает вазомоцию, т.е. поочередное заполнение и опустошение капиллярных зон, что связано с большей активностью терминальных артериол. При углублении анестезии вазомоция уменьшается, поскольку артериолы расширяются и уменьшается их реакция на катехоламины. Венулы под влиянием общей анестезии, как правило, расширяются. Барбитураты нарушают микроциркуляцию, диазепам и натрия оксибутират практически на нее не влияют.
Грубые нарушения микроциркуляции могут наблюдаться при любом анестезиологическом пособии в результате действия операции и основной патологии, ради которой она предпринята.
Влияние местных анестетиков на систему кровообращения зависит не только от характера анестетика, но и от способа его применения (инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная спинномозговая анестезия, внутривенное введение местного анестетика).
Все местноанестезирующие препараты увеличивают рефрактерный период сердца, угнетают возбудимость, сократимость и проводимость миокарда. Учитывая этот эффект, новокаин и ксикаин (лидокаин) используют для лечения тахиаритмий. Прямое угнетающее действие местных анестетиков на миокард может проявиться при введении новокаина, лидокаина и новокаинамида в больших дозах.
Все местные анестетики, за исключением ксикаина и кокаина, оказывают и прямое действие на артериолы - вызывают вазодилатацию и
снижают сосудистое сопротивление. Сочетание прямого действия местных анестетиков на миокард, артериолы и ганглии, может привести к значительному снижению АД.
Таким образом, все имеющиеся сегодня общие и местные анестетики угнетают кровообращение, но одновременно воздействуют на системы компенсации, благодаря чему суммарный угнетающий эффект оказывается достаточно безопасным. При наличии сопутствующей патологии системы кровообращения, некорригированных волемических и метаболических расстройствах влияние анестезии на кровообращение может достичь опасных уровней, что должно быть учтено анестезиологом.
Надлежит отметить, что проблема воздействия анестетиков на кровообращение далека пока от разрешения. В первую очередь это связано с одновременным использованием нескольких анестетиков, вспомогательных медикаментов, когда трудно оценить действие каждого из них, а также и с различным исходным состоянием анестезируемых пациентов.
Под действием анестезии и оперативного вмешательства развиваются изменения КОС и газового состава крови, влияющие на кровообращение. Часто действие анестетиков на кровообращение маскируется гипоксией. Влияние гипоксии на систему кровообращения имеет двухфазный характер. В первой фазе возникает генерализованный спазм артериол и венул (кроме мозгового и коронарного бассейна микроциркуляции), возрастают АД и ЧСС. Вторая фаза наблюдается при увеличении гипоксии: если она своевременно не устранена и развиваются реологические расстройства кровотока с секвестрацией крови и снижением ОЦК. Развиваются метаболический ацидоз, электролитные расстройства, интерстициальный отек из-за увеличения проницаемости мембран. Возникает миокардиальная недостаточность. Гипероксия, встречающаяся при анестезиологическом пособии, может сопровождаться брадикардией, снижением АД вследствие химической денервации каротидного узла.
Респираторный ацидоз стимулирует симпатико-адреналовую систему и, следовательно, выброс катехоламинов. Благодаря этому компенсируется прямое угнетающее действие гиперкапнии на миокард. Гиперкапния влияет на пороговую концентрацию различных анестетиков, при которой возникает аритмия (аритмический порог). При выраженном респираторном ацидозе возможен повышенный транспорт К+ из клеток в межклеточную жидкость, меняющий сократимость миокарда.
Воздействие гиперкапнии, если ей не сопутствует гипоксия, на кровообращение имеет компенсированный характер. Увеличение PaCO2 до известных пределов увеличивает и сердечный выброс. Поскольку гиперкапния стимулирует симпатико-адреналовую систему, ее быстрое устранение может привести к тяжелому коллапсу («постгиперкапническая гипотензия»), который может наблюдаться после окончания общей анестезии по закрытому контуру, если поглощение CO2было неполным, или при гиповентиляции.
Респираторный алкалоз приводит к спазму резистивных сосудов и брадикардии. Во время анестезии гипокапния может быть связана с режимом ИВЛ, а также со снижением продукции CO2, вызванным угнетением метаболизма под влиянием анестезии, миорелаксации и низкой температуры тела. Гипокапния может уменьшать сердечный выброс.
Кроме описанных выше воздействий, анестезия, в особенности, если она сопровождается гиповолемией, может вызывать постуральные реакции кровообращения, выражающиеся в изменении сосудистого тонуса. Основной механизм постуральных реакций - снижение или увеличение венозного возврата при изменении положения тела. Растяжение опасных рефлексогенных зон при неудачной операционной позиции, грубых воздействиях, недостаточной глубине анестезии также представляет значительную опасность.
Рефлекторная импульсация из операционной раны может привести к аритмии, фибрилляции сердца или асистолии, сосудистой дистонии. Наиболее опасными рефлексогенными зонами являются гортань и глотка, желчные пути, средостение, легкие, промежность, брыжейка, глазные яблоки, надкостница.
Также возможно опосредованное воздействие на работу системы кровообращения анестезии через систему крови, изменения которой во время вмешательства и анестезии оценивают чаще всего как изменения объема и распределения крови в сосудистом русле. Оценка свойств крови в связи с анестезиологическим пособием почти не проводилась, за исключением исследований свертывающей и связанных с нею систем крови - фибринолитической и антикоагулянтной.
Свертывающая система крови изменяется под влиянием анестезии. Происходящие изменения связаны не только со свойствами анестетика, но и с подавлением симпатико-адреналовой активности, метаболическими расстройствами, нарушением кислородного и углекислотного гомеостаза. Применение лекарственных средств при использовании вспо-
могательных методов также влияет на реологические свойства и свертываемость крови.
Большое значение приобретает исходное состояние свертывающей системы крови в связи с наличием ее собственной патологии или патологии систем, от которых она зависит: кровообращения, дыхания, печени, почек, селезенки, костного мозга. Естественно, что на изменение свертывающей системы крови при анестезиологическом пособии влияет антикоагулянтная и фибринолитическая терапия, проведенная до операции.
Различные средства, применяемые во время и после операции, влияют на систему свертывания крови. Адреналин и другие катехоламины, эфедрин, атропин, никотиновая кислота, морфин, пахикарпин, прогестерон предрасполагают к гиперкоагуляции, в то время как ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты, курантил, индометацин, кавинтон, трентал, инсулин, пенициллин, антикоагулянты замедляют процесс свертывания. Мочегонные с различным механизмом действия могут увеличить вязкость крови, и тогда возникает гиперкоагуляция. Декстраны и другие дезагреганты изменяют заряд форменных элементов крови, препятствуют их склеиванию и, следовательно, предрасполагают к гипокоагуляции, поэтому дозу вводимых декстранов надо регулировать под контролем результатов исследования свертывающей активности крови.
Оценка действия самих анестетиков показала, что во время анестезии на свертывающую систему крови влияют не столько свойства анестетика, сколько степень угнетения или возбуждения симпатико-адреналовой активности, так как катехоламины усиливают свертывание крови [26]. Следовательно, поверхностная анестезия любым анестетиком, гипоксия, гиперкапния способствуют гиперкоагуляции из-за возникающей гиперкатехоламинемии, тогда как глубокая анестезия ведет к гипокоагуляции, если не сопровождается гиповентиляцией, гипоксией и гиперкапнией. Влияние режима анестезии на микроциркуляцию и, следовательно, на реологические свойства крови также активнее изменяет свертывающую систему крови, чем сами свойства анестетика.
Активность факторов свертывающей системы варьирует при наличии патологии внутренних органов: гиперспленизм с тромбоцитопенией или гемолизом, патология печени (гипопротеинемия, гипофибриногенемия и недостаток некоторых факторов), авитаминозы, капилляропатии при болезни Шенлейна-Геноха, синдроме Элерса-Данлоса (врожденная патология сосудистой стенки), васкулитных коллагенозах, анафилактичес-
кой реакции типа феномена Санарелли-Шварцмана и др. В подобных ситуациях анестезиолог должен своевременно установить и по возможности ликвидировать дефицит того или иного фактора.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
У детей пищеварительная система имеет ряд особеностей. Отсутствие зубов и большой язык, занимающий больший, чем у взрослого, объем полости рта, затрудняют обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей при проведении наркоза масочным способом. Введение ротового воздуховода и разгибание головы не всегда позволяют решить эту проблему. Молочные зубы, как правило, прорезываются в течение 1-го года жизни и выпадают, начиная с 6 лет и до конца подросткового периода. Наличие подвижных, шатающихся зубов при неосторожных манипуляциях в полости рта может приводить к их аспирации; такие зубы необходимо выявить при предоперационном осмотре. Иногда для предотвращения аспирации шатающиеся зубы приходится удалять.
Слизистая оболочка полости рта у новорожденного отличается нежностью эпителиального покрова, относительной сухостью и обилием кровеносных сосудов. Она легко ранима и при ее травме высока вероятность кровотечения. Продукция слюны при рождении мала, что способствует легкому инфицированию слизистой оболочки. В 4-5-месячном возрасте отмечается период усиленного физиологического слюноотделения: возникает опасность нарушения проходимости дыхательных путей слюной во время наркоза и операции.
Пищевой рефлекс в раннем возрасте является доминирующим, в связи с чем даже раздражающие вещества при случайном попадании в полость рта ребенка будут проглочены вследствие высокого автоматизма акта глотания. Это положение и то, что объем одного глотка у детей относительно больше, чем у взрослых, увеличивают вероятность возникновения более тяжелых отравлений при приеме ядовитых веществ.
Прежде считалось [39], что опорожнение желудка у грудных детей происходит значительно медленнее, чем в любом другом возрасте: у 30% детей желудок опорожняется в течение 5 ч; у 43% детей опорожнение затягивается и продолжается свыше 8 ч. Недавние исследования [81, 83, 116, 118] показали большую скорость опорожнения желудка у де-
тей - 99% содержимого выводится в течение 2 ч, однако этот показатель определяется несколькими факторами. Они включают в себя объем желудочного содержимого и его состав, различные патологические состояния и лечебные назначения. У маленьких детей нередко наблюдается аэрофагия.
В раннем детском возрасте отмечают слабость кардиального сфинктера желудка с одновременным мощным развитием мышечного слоя привратника. Все это создает опасность регургитации в ходе наркоза и после операции. Регургитация - пассивное (вследствие этого поздно замечаемое) вытекание содержимого желудка, как правило, приводящее к его аспирации с тяжелыми последствиями - аспирационной пневмонией, а иногда и летальным исходом. Повышенная активность блуждающих нервов стимулирует гастроспазм, а чревных нервов - спазм привратника, что способствует частому возникновению рвоты у детей. Приведенные данные определяют большую важность проблемы «пустого желудка» и применения так называемого «режима ничего через рот» (НЧР) перед анестезией и операцией, что позволяет свести к минимуму риск регургитации и аспирационной пневмонии. Каков же интервал, в течение которого следует соблюдать режим НЧР? По этому поводу существуют разные мнения. Канадское анестезиологическое общество [86] рекомендует перед плановой операцией соблюдать этот режим у детей в течение как минимум 5 ч. Мы считаем, что следует отказаться от приема молока, смесей и твердой пищи в течение указанного времени в табл. 10.
Таблица 10.