Пиелонефрит — неспецифическое, бактериальное заболевание, при котором в воспалительный процесс вовлекается не только почечная лоханка и чашки, но и паренхима почки, главным образом ее канальцы и интерстициальная ткань. Клубочки вовлекаются в воспалительный процесс в более поздний период. В настоящее время установлено, что воспалительный процесс никогда не ограничивается только лоханкой, поэтому не приходится говорить о пиелите, а почти всегда о пиелонефрите.
Вовлечение в процесс интерстициальной ткани дало основание некоторым авторам заменить термин «пиелонефрит» термином «интерстициальный нефрит», но последнее понятие более широкое, так как помимо бактериального включает также токсико-аллергическое поражение почек.
Пиелонефрит — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний почек. Частота пиелонефрита, по секционным данным, значительно выше (5,6—10,5% всех вскрытий), чем по данным клинических наблюдений, что обусловлено трудностью его прижизненной диагностики. Среди взрослых пиелонефрит в два раза чаще наблюдается у женщин.
По клиническому течению различают пиелонефрит острый и хронический, первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит включает те случаи заболевания, когда его возникновению не предшествовали другие заболевания и морфологические изменения почек и мочевых путей. Вторичный пиелонефрит развивается на фоне предшествующих патологических изменений почек и мочевых путей, при которых возможно нарушение пассажа мочи (почечно-каменная болезнь, аномалии развития почек, гипертрофия предстательной железы, стриктура мочеточника или уретры и т. д.).
Однако следует помнить, что причиной пиелонефрита могут быть минимальные морфологические либо функциональные изменения, которые нелегко выявить, но определение их с последующей коррекцией очень важно, так как это в значительной мере определяет эффективность лечебных мероприятий. Поэтому перед тем как поставить диагноз первичного пиелонефрита, необходимо провести все доступные методы исследования (рентгенологические, радиоиндикационные и др.), позволяющие исключить возможность его вторичного возникновения.
Этиология. Пиелонефрит — инфекционное заболевание, вызываемое чаше всего колибациллярной флорой, стафилококком, стрептококком, протеем и различными ассоциациями бактерий. Данные последних лет свидетельствуют о возможности вирусной этиологии пиелонефрита, а также о роли в возникновении рецидивов его измененных форм бактерий (протопластов, L-форм).
Существуют следующие факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита.
1. Нарушение оттока мочи: аномалии развития почек и мочевых путей; обструкция (камни, сужения, опухоли); нарушение функции мочевого пузыря (паралич, парез и т. д.); длительный постельный режим.
2. Беременность.
3. Нарушение обмена веществ: диабет, подагра, потеря электролитов.
4. Ятрогенные факторы: катетеризация, цистоскопия, ретроградная пиелография и другие вмешательства на мочевых путях; спинномозговая анестезия; длительный прием ненаркотических анальгетиков и кортикостероидов.
Ослабление защитных сил организма: хронические заболевания, протекающие с истощением; острые и хронические инфекционные заболевания; очаги хронической инфекции; охлаждение.
Патогенез пиелонефрита изучен недостаточно. Путь попадания возбудителя в почечную лоханку и интерстициальную ткань — гематогенный или восходящий. По данным А. Я Пытеля, лимфогенный путь распространения инфекции маловероятен.
Попадая в почку, инфекция локализуется прежде всего и преимущественно в интерстициальной ткани. Очень рано и тяжело поражаются кровеносные сосуды, особенно капилляры пирамид. Попадание инфекции в почку возможно и по канальцам при пиелотубулярном рефлюксе, т. е. при обратном токе мочи, но и в этих случаях в дальнейшем инфекция попадает в интерстициальную ткань.
В патогенезе пиелонефрита принимает участие ряд токсических и аллергических факторов, ведущих к развитию интерстициального нефрита, который является фоном, благоприятствующим возникновению очагов бактериального воспаления.
Патоморфология. Характерной особенностью пиелонефрита является асимметрия изменений — процесс нередко бывает односторонним, в случае двустороннего процесса одна почка поражается больше, чем другая.
Поверхность почки при хроническом пиелонефрите неровная, волокнистая капсула утолщена, снимается с трудом. На разрезе слой коркового вещества неравномерно истончен. Слизистая оболочка лоханки утолщена, покрыта перламутрово-белым налетом.
В паренхиме почки могут встречаться мелкие абсцессы либо очаги инфаркта.
Микроскопически видны множественные мелкоклеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов и многоядерных клеток, расположенные в интерстициальной ткани вблизи канальцев. Эпителий канальцев истончен. В нем наблюдаются дистрофические изменения (зернистая, гиалиново-капельная и вакуольная дистрофия). Часто отмечается расширение канальцев (повышение внутриканальцевого давления) с последующей атрофией их. В более позднем периоде наблюдаются фиброзные изменения вокруг клубочков и в конце концов в самих клубочках, на которые воспалительный процесс переходит из стромы почки.
При вовлечении в процесс внутрипочечных артериальных ветвей отмечается деформирующий артериит, обусловленный первичными воспалительными и склеротическими изменениями периваскулярной соединительной ткани. Развивается артериальная гипертензия, следствием которой является артериолосклероз.
Конечным этапом хронического пиелонефрита является пиелонефритически сморщенная почка.
Морфологические изменения при остром серозном интерстициальном пиелонефрите изучены лишь в последние годы, благодаря применению пункционной биопсии почек. Эти изменения, в общем, сходны с описанными выше изменениями при хроническом пиелонефрите и отличаются отсутствием поражения клубочков.
Клиническая картина, диагностика, прогноз и лечение острого и хронического пиелонефрита имеют свои особенности и поэтому описаны отдельно.