Кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета
(Зав. кафедрой профессор, член-корр. РАМН Огородова Л.М.,
засл. деят. науки профессор Балашева И.И.)
РЕФЕРАТ
Пиелонефриты
.
Выполнил:
студент IV курса ПФ
группы 2406
Козырев В.Е..
Проверил:
Томск 2008 г.
Особенности пиелонефрита у детей
Пиелонефрит – это воспалительное заболевание почечной лоханки и ткани почки вследствие влияния инфекции. Напомним, что лоханка (от pyelos - корыто) – это часть мочевыводящих путей в виде воронки, которая расположена между тканью почки и мочеточником. А термин “нефрит” происходит от слова nephros – “почка” и отражает наличие воспалительного процесса в этом органе. У детей раннего возраста иногда сложно установить, где непосредственно локализуется очаг воспаления и поэтому используется собирательный термин “инфекция мочевыводящих путей”.
Частота инфекций мочевыводящих путей у детей очень высока. После заболеваний дыхательной системы эта патология относится к самой распространенной бактериальной инфекции внутренних органов.
Актуальность своевременной диагностики и эффективного лечения детей с пиелонефритом обусловлена тем, что у них могут рано наступать необратимые изменения почечной ткани и формироваться стойкая артериальная гипертония. Кроме этого, в последующем у пациентов с пиелонефритом очень часто формируются фосфатные почечные камни.
Пиелонефрит в детской урологии подразделяют на первичный и вторичный. Первичный воспалительный процесс развивается в мочевыводящей системе при нормальном анатомическом строении органов. Вторичный формируется у детей с различными нарушениями строения или расположения почек, мочеточников, мочевого пузыря. Пиелонефрит может быть одно- и двусторонним, острым, хроническим или рецидивирующим. Предрасполагающим фактором к развитию инфекции мочевыводящих путей служат различные нарушения оттока мочи с признаками обратного заброса ее (рефлюксы).
Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы – коли-бактерии и различные кокки. Это кишечная эшерихия, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Почти у половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции – кандиды.
Аномалии развития приводящие к развитию вторичного пиелонефрита:
Обычно это аномалии почек, аномалии верхних мочевых путей, аномалии нижних мочевых путей и их сочетание. По данным Ю А. Пытеля хронический пиелонефрит в 80% развивается на фоне аномалий почки.
Подобное разделение носит условных характер, т к. в процессе аномального эмбриогенеза органов мочевой системы порочно развивается не какой-либо отдельный орган, например, почка, а поражаются все органы мочевой системы от макроскопического до ультраструктурного уровня. Многочисленные исследования показывают, что, например, пузырно-мочеточниковых рефлюкс, связанный с недоразвитием или отсутствием клапанного механизма между мочеточником и мочевым пузырем, сочетается с различными формами неправильного развития ткани самой почки. Таким образом, проблема оказывается гораздо сложнее: специалист устанавливает диагноз порока развития какого-либо органа мочевой системы, выполняет одну реконструктивно-пластическую операцию, а недоступный для малоинвазивных методов диагностики порок остальных органов мочевой системы остается не замеченным. Речь идет о различной степени дисплазии, т е. «уродстве» мочевой системы. Она может компенсироваться большими ресурсами детского организма и тогда пиелонефрит подвергается стойкой ремиссии. Воспалительный процесс может остаться в «дремлющем состоянии» и ждать провоцирующий момент.
Основные заболевания органов мочевой системы. Это пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, мегауретер.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – заболевание, связанное с недоразвитием или отсутствием клапанного механизма между мочеточником и мочевым пузырем. Процесс врожденный, но может иметь вторичный характер, связанный с хроническим воспалительным процессом в мочевом пузыре. При таком состоянии мочевой системы ребенок «мочится в собственные почки». ПМР диагностируется у 66, 4 % детей, страдающих хроническим пиелонефритом (Н А. Лопаткин). Злокачественное течение носит «стерильный» ПМР. Заболевание бывает как односторонним, так и двухсторонним. По классификации Международного комитета по ПМР делится на 5 степеней тяжести изменений верхних мочевых путей и почек. Методы диагностики заболевания – лучевые, такие как: сцинтиграфия почек с расчетом скорости клубочковой фильтрации, диуретическая реносцинтиграфия, непрямая цистография, прямая цистография. В зависимости от степени тяжести ПМР определяется лечебная тактика, устанавливаются показания к оперативному вмешательству. Тем не менее, пиелонефрит даже при 1 –ой степени ПМР может носить упорное течение, что обусловливает активность хирургической тактики.
Существует много видов хирургического лечения ПМР. Наиболее патогенетическим методом является операция Лидбеттера-Пелитано. При использовании этой методики создается надежный клапанный механизм, удаляется наиболее измененный терминальный отдел мочеточника, а сама резекция мочеточника вызывает пролиферацию диспластических мышечных слоев мочеточника. Применяется также методика эндоскопической коррекции ПМР. Однако, она не всегда эффективна, что требует повторных вмешательств. В то время как, после проведения открытых оперативных вмешательств рецидивы ПМР и осложнения встречаются редко.
Гидронефроз — стойкое, прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, с нарушенным оттоком мочи. Процесс врожденный, основными причинами которого являются:
· наличие стеноза в прилоханочном отделе мочеточника (зона между лоханкой почки и начальным отделом мочеточника, ниже стеноз встречается редко)
· наличие добавочного сосуда или сосудистого пучка, вызывающего компрессию мочеточника в его начальном отделе
· наличие редко встречающегося клапана в указанной зоне мочеточника
В результате в лоханке почки и в чашечках возникает высокое гидростатическое давление мочи, что приводит к атрофии почечной ткани, а инфицирование процесса вызывает вторичное сморщивание почки.
В настоящее время заболевание выявляется иногда внутриутробно, что позволяет рано прибегать к хирургическому вмешательству.
Но зачастую до определенного времени гидронефроз лечат как «инфекцию мочевой системы» или заболевание долго протекает бессимптомно и выявляется при случайном ультразвуковом исследовании, когда в почечной ткани уже имеются грубые изменения.
Кроме того, наиболее надежным способом лечения является открытая пластическая операция. Длительное время разрабатываются и принимаются методы эндоскопической корреции гидронефроза. Они имеют строгие показания, опасны травмированием сосудов, не патогенетичны, т к. не иссекается удлиненная зона мочеточника, также высока степень развития рестеноза.
Мегауретер (нейромышечная дисплазия мочеточника) – это грубый морфо – функциональный патологический комплекс, характеризующийся «гигантским» расширением мочеточника на всем протяжении, мочеточник «коленообразно» извит, между его изгибами фиброзные эмбриональные спайки, не дающие органу перистальтировать. Иногда во время операции можно видеть антиперистальтику. Сам мочеточник с плотной стенкой белесого цвета. Микроскопически определяется грубое нарушение развития и расположения мышечного слоев.
Заболевание сочетается с дисплазией почечной паренхимы, и клапаном задней уретры. Нередко комбинируется с врожденными пороками органов других систем.
Процесс бывает односторонним и двухсторонним. Встречаются три вида мегауретера:
· обструктивный (стеноз терминального отдела мочеточника)
· рефлюксирующий (недостаточность терминального отдела мочеточника)
· сочетанный стеноз и недостаточность
Мегауретер рано проявляется пиелонефритом. Методы лечения только хирургические. Иногда первым этапом у детей раннего возраста требуется выведение мочеточников на кожу с одновременным моделированием верхней и средней трети мочеточников. В послеоперационном периоде улучшается функциональное состояние почек и мочеточников. Следующим этапом выполняется антирефлюксная операция с моделированием нижней трети мочеточников.
При данном заболевании варианты хирургического лечения могут быть разнообразны в зависимости от степени тяжести поражения органов мочевой системы и количества ее пороков.
Клиническая картина заболевания тесно связана с возрастом. Она характеризуется общими симптомами: слабость, повышение температуры тела, снижение аппетита, иногда рвота. Иногда температура тела повышается до очень высоких цифр и сопровождается ознобом, потливостью. Могут быть местные признаки в виде боли в области поясницы, усиливающиеся при постукивании в этой зоне. При вовлечении в процесс мочевого пузыря (цистите) и мочеиспускательного канала (уретрите) на первый план выступает учащенное болезненное мочеиспускание, боли в животе. Дети грудного возраста плачут и ведут себя более беспокойно перед и во время мочеиспускания. В периоде новорожденности пиелонефрит чаще развивается у мальчиков. В дальнейшем, особенно в период становления половой функции, чаще болеют девочки.
Очень важно помнить, что нередко инфекция мочевыводящих путей может протекать бессимптомно. Часто настораживающими признаками являются быстрая утомляемость ребенка, изменчивость настроения, бледность, возобновляется энурез или ребенок часто встает ночью в туалет. Нередко это заболевание диагностируется при случайном выявлении изменений в анализах мочи при оформлении в детские коллективы или при обследовании по поводу другой патологии.
Лабораторная диагностика является одной из наиболее доступных и широко применяемых. В общем (клиническом) анализе мочи для пиелонефрита характерно повышение количества лейкоцитов. Наличие лейкоцитов в моче называется “ лейкоцитурией ”. Она может незначительно превышать норму (норма: 0 – 4 в поле зрения для девочек, 0 – 1 в поле зрения для мальчиков) и достигать и 40 – 60, 60 – 80, 80 – 100 в поле зрения и выше. При небольшой и недостаточно понятной лейкоцитурии более точные показатели дает проба Нечипоренко (норма: до 2000 – 4000 в 1 мл, в современных единицах – до 2 – 4, умноженное на 103/мл). Следует всегда выяснять сведения о соблюдении правил гигиены и условий сдачи анализа мочи при большом числе лейкоцитов в анализах мочи.
В другой ситуации – при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии – необходим анализ данных о истории заболевания, клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Не исключено, что такой же уровень лейкоцитурии прослеживается на протяжении месяцев и лет (не оказывая существенного влияния), а лихорадка вызвана внепочечными причинами: бронхолегочной инфекцией, воспалением ЛОР-органов, холециститом и т.д
Бактериурия (бактерии в моче) имеет определенное диагностическое значение при пиелонефрите. Наличие бактерий во всех порциях мочи обычно должно сочетаться с большим числом лейкоцитов в этих же порциях, что при наличии также и клинических проявлений пиелонефрита свидетельствует в пользу этого диагноза. Выявление бактерий и большого количества лейкоцитов только в первой порции при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита более характерно для цистита, уретрита. Эритроцитурия (эритроциты в моче) для пиелонефрита не очень характерна. Чаще она наблюдается при цистите или при сочетании пиелонефрита с мочекаменной болезнью.
Удельный вес (относительная плотность) мочи при пиелонефрите является важным признаком. Он может снижаться не только в ходе хронического течения болезни, но и транзиторно понижаться в острую стадию, возвращаясь потом к нормальным значениям, что является одним из критериев ремиссии. Повторяющиеся показатели удельного веса ниже 1,017-1,018 (менее 1,012 – 1,015, а особенно менее 1,010) в разовых анализах должны настораживать в отношении пиелонефрита. Наиболее достоверной является проба Зимницкого, выявляющая разброс показателей удельного веса мочи в течение суток (8 порций, собираемых с 3-часовым интервалом).
Заслуживает внимания показатель рН мочи: так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при употреблении молочно-растительной пищи.
Посев мочи. Этот метод теоретически почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. В реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин. Так, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов и общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях клиническая ситуация нередко вынуждает начинать лечение, не дожидаясь результатов посева. Кроме этого, существует проблема сбора средней порции мочи, необходимой для посева, у грудных детей. Взятие мочи катетером в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции. Остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее, посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи.
У детей обязательно проведение УЗИ мочевыводящей системы для выявления аномалии развития почек и мочевыводящих путей. По показаниям проводятся дополнительные инструментальные и рентгенологические методы исследования в специализированных отделениях.
Лечение
Диета должна соответствовать особенностям клинических проявлений пиелонефрита и функциональной способности почек. При пиелонефрите, протекающем без повышения артериального давления и без поражений функций почек, назначают диету, соответствующую возрасту ребёнка, с исключением острых, солёных и жареных блюд, консервов, экстрактивных веществ, лука, чеснока, горчицы и других пряностей. Приём хлористого натрия (поваренной соли) ограничивается только тогда, когда имеются отёки или повышение артериального давления. При остром пиелонефрите и в острой стадии хронического пиелонефрита показано потребление большого количества жидкости (до 1,5 л в день ребёнку школьного возраста), если нет склонности к её задержке. С целью изменения реакции мочи, создающей неблагоприятные условия для микробной флоры, дают с чередованием через 10-14 дней щелочные минеральные воды и клюквенный или брусничный морс.
Антибактериальная терапия
В остром периоде пиелонефрита обязательно применение антибактериальных средств. Используют различные группы препаратов: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, нитроксолин. У детей до 12 лет не применяют фторхинолоновые соединения из-за их токсичности для детского организма. Вопрос о выборе антибактериального средства, продолжительности курса лечения, сочетания различных антибиотиков может решить только врач-специалист в зависимости от клиники, течения заболевания и выделенной микрофлоры. При хронизации процесса антибактериальная терапия продолжается прерывистыми курсами на протяжении нескольких месяцев или лет под контролем общего состояния и показателей анализов мочи. Если пиелонефрит развился на фоне аномалии строения мочевыводящих путей, то решают вопрос о целесообразности хирургического лечения.
Высокоэффективно применение различных фитопрепаратов (фитолизин, уролесан, почечный сбор и др.) на втором этапе лечения инфекции мочевыводящих путей. Широко используются гомеопатические средства, иммуномодулирующие средства для нормализации функции иммунитета и профилактики обострения воспалительного процесса.
После стихания острых проявлений инфекции детей старшего возраста могут оздоравливать в профильных санаториях (Трускавец, Свалява и др).
Обязателен систематический контроль состояния ребенка педиатром и урологом с исследованием показателей лейкоцитурии и измерением артериального давления. Контрольное УЗИ проводят 1 раз в 6-12 месяцев. Систематическое наблюдение позволит вовремя провести коррекцию терапии и избежать развития отдаленных последствий инфекции: мочекаменной болезни, почечной недостаточности, стойкой артериальной гипертонии
Антибактериальная терапия является в настоящее время ведущим фактором в комплексном лечении пиелонефрита. Успех антибактериального лечения зависит от двух факторов: выбора препарата и определения его дозы, а также от продолжительности курса лечения.
В отношении кишечной палочки из антибиотиков наиболее активны ампициллин, левомицетин; из химиопрепаратов - фурагин, невиграмон, сульфаниламиды (уросульфан, этазол, сульфадиметоксин), 5-НОК (5-нитро-8-оксихинолин). Лечение хронического пиелонефрита, вызванного энтерококком, более успешно при назначении ампициллина, эритромицина, 5-НОК, сульфаниламидов. При стафилококковых мочевых инфекциях эффект быстрее достигается при применении оксациллина, ампициллина, 5-НОК. Лечение хронического пиелонефрита, вызванного протеем и синегнойной палочкой, особенно трудно. При выделении с мочой протея чаще эффект оказывают гентамицин, ампициллин. При инфекции, вызванной синегнойной палочкой, рекомендуется применять карбенициллин, гентамицин.
Для эффективного лечения наиболее рационально применение средних доз препарата, соответствующих возрасту ребёнка.
Необходимо избегать назначения антибиотиков, обладающих выраженным нефротоксическим действием, к которым относят канамицин, полимиксин, неомицин, мономицин.
Продолжительность антибактериальной терапии устанавливается у каждого больного индивидуально в зависимости от остроты течения и тяжести процесса. При остром пиелонефрите, несмотря на быстрое исчезновение в части случаев местных и мочевых симптомов, антибактериальное лечение проводят не менее 4-8 недель. При хроническом пиелонефрите непрерывный курс продолжается весь активный период заболевания и ещё 2
- 6 месяцев от начала исчезновения лейкоцитурии и бактериурии. Антибактериальные препараты следует менять через каждые 2 - 3 недели во избежание возникновения резистентных штаммов бактерий и побочных реакций организма. Эффективность антибактериальной терапии оценивают на основании динамики изменений клинической симптоматики, степени лейкоцитурии и бактериурии.
Один из главных принципов лечения пиелонефрита - устранение предрасполагающих факторов. Для этого необходимо укрепить защитные силы организма (соблюдение режима отдыха и бодрствования, водного режима, дието- и витаминотерапия), ликвидировать хронические внепочечные очаги инфекции и урологические заболевания, способствующие застою мочи и развитию микробной инфекции.
Профилактика пиелонефрита складывается из мероприятий, направленных на оздоровление ослабленных, часто болеющих детей, на ликвидацию у них очагов инфекции, являющихся источниками гематогенного заноса бактерий в почку, на лечение воспалительных заболеваний, локализующихся в нижнем отделе мочевой системы (цистит, уретрит).
Прогноз хронического пиелонефрита зависит от частоты повторяющихся обострений. Каждый рецидив заболевания, обусловленный вовлечением в воспалительный процесс следующего участка почечной ткани, приводит к прогрессированию склероза. Большое значение в предупреждении развития хронической почечной недостаточности имеет диспансерное поликлиническое наблюдение детей, больных пиелонефрито