WNIOSEK
APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER LA DEMANDE POUR ACCORDS À UN ÉTRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ
Do / to / à / для................................................................................................................................................
(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /
(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название
органа для которого составляется заявка)
A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА
1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:
2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie /
Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) /
Предыдущая фамилия (фамилии):
3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:
4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom
(prénoms) / Имя (имена):
5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) /
Предыдущее имя (имена):
6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /
Имя отца:
Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 779
7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:
8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mėre / Девичья фамилия матери:
9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:
10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:
11.Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:
12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:
13. Narodowość / Nationality / Nationalité d’origin / Национальность:
14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté
/ Гражданство:
15. Stan cywilny / Marital status / État civil /
Семейное положение:
16. Wykształcenie / Education / Education
/ Образование:
17. Rysopis / Description / Description /
Словесный портрет:
Wzrost / Height / Taille / Рост:
Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux
/ Цвет глаз:
Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / Особые приметы:
18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):
19. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:
20. Email / Email / Courriel / Электронная почта:
| / | / | ||
| rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / | dzień / day / | |
| месяц | jour / день |
cm
B. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА
Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the Republic of Poland / Domicile actuel sur le territoire de la République de Pologne / Место пребывания на территории Республики Польша в настоящее время:
W przypadku ubiegania się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną cudzoziemiec wypełnia tę część jako miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny przebywa poza tym terytorium*. / In case of applying for the temporary residence permit for the purpose of family reunification a foreigner fills this part in with a place of intended stay on the territory of the Republic of Poland if a family member remains outside the territory of the Republic of Poland*. / En cas de demande d’un séjour temporaire moitvée par le regroupement familial étranger remplit cette partie comme le lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne si un membre de famille réside en dehors de ce territoire*. / В случае ходатайствования о разрешении на временное пребывание с целью воссоединения с семьей иностранец заполняет эту часть, как место планируемого пребывания на территории Республики Польша если член семьи пребывает за пределами этой территории*.
Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 779
� *Proszę zaznaczyć znakiem „X”, jeżeli członek rodziny przebywa poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / *Tick the box with ”X” if a family
member remains outside the territory of the Republic of Poland. / * Mettez un „X” dans la case si un membre de famille réside en dehors de ce territoire. / * Прошу обозначить знаком „X” если член семьи пребывает за пределами этой территории.
1. Województwo / Voivodship / Voïvodie /
Воеводство:
2. Miejscowość / Town (city) / Localité /
Населенный пункт:
3. Ulica / Street / Rue / Улица:
4. Numer domu / House number / Numéro
du bâtiment / Номер дома:
| 5. | Numer mieszkania / Apartment number / | |||||||||||
| Numéro d’appartement / Номер квартиры: | ||||||||||||
| 6. | Kod pocztowy / Postal code / Code postal / | – | ||||||||||
| Почтовый индекс: |
C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
I. Główny cel pobytu / The main purpose of stay / L’objet principal du séjour / Основная цель пребывания:
Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Attention! Only one purpose of stay on the territory of the Republic of Poland shall be chosen. / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de la République de Pologne. / Внимание! Необходимо выбрать только одну цель пребывания на территории Республики Польша.
1) 
wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы
2) wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации
3) wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur étranger sur le territoire polonaise / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики Польша
4) prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности
5) podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenie się w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master’s degree studies, or doctorate studies / entreprise ou poursuite des études à plein temps: des études supérieures de premier cycle ou de second cycle ou des études de maîtrise uniformes ou des études dans une école doctorale / начало или продолжение очного обучения: бакалавриат или магистратура или специалитет либо обучение в докторантуре
6) prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting research or development / recherche scientifique ou travaux de développement / проведение научных исследований или работ по развитию
7) mobilność długoterminowa naukowca / long-term mobility of a researcher / mobilité de longue durée du chercheur / долгосрочная мобильность исследователя
8) 
odbycie stażu / training / effectuer un stage / прохождение стажировки
9) udział w programie wolontariatu europejskiego / participation in the European Voluntary Service program / participation au programme de service volontaire européen / участие в программе Европейской волонтерской службы
10) pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребывание
с гражданином Республики Польша
11) pobyt z cudzoziemcem / stay with a foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем
Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 779
12) mobilność długoterminowa członka rodziny naukowca/ long-term mobility of a family member of a researcher/ mobilité de longue durée d'un membre de la famille d'un chercheur/ долгосрочная мобильность члена семьи исследователя
13) okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’être victime de la traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми
14) okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay on the territory of the Republic of Poland / circonstances nécessit