Сердечнососудистая система




Университет

 

Кафедра хирургии

 

 

История болезни

 

Клинический диагноз: Острый парапроктит

 

Преподаватель:

Куратор: свои данные

Время курации: с /… по …

 

 


Дата поступления: время 10.44

Дата выписки: время 12.00

Отделение Проктологии

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О …………………

Число, месяц, год рождения: 14.02.1966 возраст 43лет

Гражданство: Российское

Категория пациента: рабочий

Место жительства: ул Почтовая 104

Место работы: Диспетчер. Электр. сеть «Электро»

Направление: д/в

Доставлен в стационар по экстремальным показаниям через

48 часов, после начала заболевания

Диагноз при поступление: Острый парапроктит

Клинический диагноз: Острый парапроктит

 

Жалобы

 

На Боли и припухлость, дискомфорт в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38-39Сє.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

 

Со слов заболел остро 1 неделю назад, после переохлаждения. Лечился симптоматически, консервативно, с незначительным улучшением. Обратился в отделение проктологии. Был госпитализирован в экстренном порядке на оперативное лечение.

Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – «сидячая» работа. Вредные привычки курение, спиртные напитки.


История жизни (ANAMNESIS VITAE)

 

1) Краткие биографические данные:

· Родился 1966 году 14 февраля. Образование высшее

2) Профессиональный анамнез:

· Диспетчер.

3) Бытовой анамнез:

· Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки:

· Алкоголь с 16 лет употребляет по праздникам. Курит с 16 лет по пачке в день.

5) Перенесенные заболевания и травмы:

· ОИМ в 2002г, ОРВИ, Простатит.

6) Аллергологический анамнез:

· Популяция «А»

7) Наследственность:

· Не отягощена.

 

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: вынужденное

4. Телосложение: гиперстеническое,

5. Температура тела: 37.5

6. Вес, рост: 110кг, 174см

7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

8. Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно, неравномерно распределена складки жировой ткани на шее, животе, бедрах.

9. Тип оволосения: по мужскому типу.

10. Ногти здоровые

11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чувств

Глаза: бинокулярное зрение AD=AS VOS = VOD = 1.0

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

- Дыхание через нос: свободный

- Форма грудной клетки: гиперстеническая.

- Грудная клетка: цилиндрическая.

- Ширина межреберных промежутков умеренная.

- Тип дыхания брюшной

- Симметричность дыхательных движений.

- Число дыхательных движений в минуту: 18

- Ритм правильный

Пальпация:

- Безболезненная.

- Грудная клетка эластична.

- Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

 

Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
Верхняя граница
  Высота стояния верхушек спереди 3-4 см выше ключицы 3-4 см выше ключицы
  Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок
Нижняя граница
  По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется
  По срединно – ключичной линии 6 ребро Не определяется
  По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
  По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
  По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
  По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
  По колопозвоночной линии Остистый отросток Th11 Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечнососудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

 

Границы Относительной тупости   Абсолютной тупости
Правая 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины
Левая 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье 4 межреберье

 

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений – 78 в мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

 

Полость рта:

· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

· Состояние зубов: зубы санированы вставные. Полость рта нуждается в протезировании

· Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

· Обычной формы

· Симметричен.

· Участвует в акте дыхания

· Пупок без видимых повреждений.

· Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

· тимпанический звук на всем протяжении.

· свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены.

· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

· Червеобразный отросток: не пальпируется.

· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

 


Печень и желчный пузырь

 

Перкуссия: границы печени по Курлову:

· верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

· Правая передней подмышечная-8 ребро.

· Правая окологрудинная-6 ребро

· Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.

· По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

· по передней срединной линии – 7-9 см.

· по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа

 

· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-12-28 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: