Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Мужской тип оволосения.
Эндокринная система
Ожирение 2степени. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Нервная система
Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики:
· сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
· Интеллект резвый.
· Поведение адекватное.
· Уравновешен, общителен.
· Никаких отклонений не наблюдается
Местные изменения (STATUS LOCALIS)
При положение больного на спине.
Кожа левой полуокружности гиперемирована. Здесь же болезненный инфильтрат, размером 6,0х7,0 см с центром флюктуации на 3часах местная гиперемия.
Per rectum: резкая болезненность.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:
Острый парапроктит.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ крови на сахар,
ЭКГ
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
· Hb = 126г/л
· Эритроциты = 4,1*1012/л
· Цветной показатель=0,8
· Лейкоциты = 13*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=2%
· Сегментоядерные=64%
· Эозинофилы=2%
· Моноциты=5%
· Лимфоциты=27%
· Тромбоциты= 320*109/л
· СОЭ = 20мм/ч
Общий анализ мочи:
· Цв соломено-желтый
· Реакция кислая
· Удельный вес 1010
· Эпителий плоский 0-1-3 в п. зр.
· Лейкоциты 2-3 в п. зр
· Слизь
· Белок отрицателен
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при остром проктите проводят с
· язвенным колитом,
· полипами заднепроходного канала
· и раком прямой кишки.
Больных язвенным проктитом иногда длительное время лечат от геморроя.
Правильный диагноз может быть установлен только после ректоскопии:
на всем протяжении прямой кишки или на ограниченном ее отрезке
(обычно на протяжении нижних 7 см) видна характерная зернистость слизистой оболочки ярко-малинового цвета, с множественными точечными геморрагиями на отечном фоне. Легкое прикосновение к поверхности набухшей слизистой оболочки дает диффузную кровоточивость. Нередко наблюдаются множественные эрозии, различной величины язвы, некротические и гнойные налеты.
При лучевом проктите слизистая оболочка нередко напоминает трофическую язву. В просвете кишки обнаруживается много кровянистой слизи. Такой язвенный проктит не всегда легко дифференцировать от рака прямой кишки. Диагноз нередко устанавливают только после биопсии.
Воспалительный процесс иногда захватывает не только слизистую оболочку прямой кишки, но и распространяется на сигмовидную ободочную кишку. Тогда это заболевание расценивают уже как проктосигмоидит.
Этиология и патогенез
Чаще проктит является одним из проявлений воспалительных заболеваний толстой кишки: язвенного колита, болезни Крона или дизентерии.
Воспаление прямой кишки может развиться у больных, перенесших операции на прямой кишке, например по поводу геморроя, при трещинах заднего прохода, парапроктите и др. Проктит может возникать у больных с острыми кишечными инфекциями, вызываемыми кампилобактером, хламидиями, вирусами герпеса или цитомегаловирусом.
Причиной проктита могут также быть возбудители венерических болезней: гонореи и сифилиса. Воспаление слизистой оболочки прямой кишки иногда вызывают лечение антибиотиками, лучевая терапия и применение клизм с раздражающими веществами.
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли, припухлость, дискомфорт в области заднего прохода. ↑tє тела до 38-39Сє
Анамнез заболел остро неделю назад, после переохлаждения.
От консервативного лечения эффект только на момент действия препарата.
STATUS LOCALIS: При положение больного на спине.
Кожа левой полуокружности гиперемированна. Здесь же болезненный инфильтрат, размером 6,0х7,0 см с центром флюктуации на 3часах местная гиперемия.
Per rectum: резкая болезненность.
Показания к операции
1. Острый гнойный процесс
2. Болевой синдром, общая интоксикация
3. Нет эффекта от консервативной терапии
Планируется операция радикальное вскрытие парапроктита под сакральной анестезией. С пациентом согласованно. Противопоказаний нет.
Осмотр анестезиолога
Согласие больной на проведение анестезиологического пособия получено
Больной в экстренном порядке взят в операционную по поводу острого парапроктита.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Жалобы на основное заболевание.
Дыхание в легких проводиться с обеих сторон, везикулярное хрипов нет.
Сердечные тоны ритмичные АД 120/80 Пульс 74в мин.
Анамнез в 2002 году перенес ОИМ находиться на учете у кардиолога.
Аллергологический анамнез: Популяция «А»
Планируется сакральная анестезия: РА – IIст