Комментарии: Обычно рекоменДуется курс терапии пероральным преДнизолоном в Дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 Дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС [143].
Антибактериальная терапия
Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ, то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии при развитии обострений.
• Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков [144,145].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
• Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких [146]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
• Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка > 10 мг/л [147,148].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска (Табл.6).
Таблица 6. Наиболее вероятные возбудители обострений с учетом тяжести течения ХОБЛ.
| Тяжесть течения ХОБЛ | ОФВ1 | Наиболее частые микроорганизмы | Выбор антибактериальных препаратов |
| ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, без факторов риска | > 50% | Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae | Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III поколения (цефиксим и др.) |
| ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, c факторами риска* | > 50% | Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP | Амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) |
| ХОБЛ тяжёлого течения | 30-50% | Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP Энтеробактерии, грамотрицательные | |
| ХОБЛ крайне тяжёлого течения | <30% | Haemophilus influenzae PRSP Энтеробактерии, грамотрицательные P.aeruginosa** | Ципрофлоксацин и др. препараты с антисинегнойной активностью |
PRSP - пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae
*Факторы риска: возраст > 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (>2 в год)
**Предикторы инфекции P.aeruginosa:
> Частые курсы антибиотиков (>4 за год);
> ОФВ1 < 30%;
> Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa;
> Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);
> Бронхоэктазы.
• При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендуется назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин) и цефалоспоринов III поколения (табл. 6) [149].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
• В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) [150,151].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию.
• При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa рекомендуются ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью [152].