Оглавление
Оглавление.................................................................................................................................. 2
Ключевые слова.......................................................................................................................... 4
Список сокращений...................................................................................................................... 5
Термины и определения............................................................................................................... 6
1. Краткая информация............................................................................................................ 7
1.1 Определение...................................................................................................................... 7
1.2 Этиология и патогенез.................................................................................................. 7
Факторы риска.................................................................................................................... 7
Патогенез............................................................................................................................. 8
1.3 Эпидемиология.............................................................................................................. 10
1.4 Кодирование по МКБ 10............................................................................................... 10
1.5 Классификация............................................................................................................... 11
1.6 Обострения ХОБЛ......................................................................................................... 12
2. Диагностика.......................................................................................................................... 14
2.1 Жалобы и анамнез.......................................................................................................... 14
2.2 Физикальное обследование.......................................................................................... 14
2.3 Инструментальная диагностика................................................................................... 15
Функциональная диагностика.......................................................................................... 15
Рентгенологические методы.............................................................................................. 17
2.5 Другие методы диагностики............................................................................................ 17
|
|
2.7 Дифференциальная диагностика.................................................................................. 18
3. Лечение.................................................................................................................................. 20
3.1 Консервативное лечение.................................................................................................. 20
Отказ от курения................................................................................................................. 20
Выбор ингалятора............................................................................................................... 29
Тактика фармакотерапии стабильной ХОБЛ................................................................... 29
3.2 Хирургическое лечение................................................................................................... 32
Длительная кислородотерапия.......................................................................................... 33
Длительная домашняя вентиляция легких....................................................................... 35
3.3 Лечение обострений ХОБЛ.......................................................................................... 36
• Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется госпитализация при наличии слоедующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, парадоксальное движение грудной клетки, использование вспомогательных мышц), падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью
первоначальной терапии........................................................................................................ 36
Ингаляционные бронходилататоры.................................................................................. 37
Глюкокортикостероиды..................................................................................................... 37
Антибактериальная терапия.............................................................................................. 38
|
|
Кислородотерапия.............................................................................................................. 40
Инвазивная респираторная поддержка............................................................................. 41
Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета............................................ 42
4. Реабилитация........................................................................................................................ 42
Обучение пациентов........................................................................................................... 44
5. Профилактика и диспансерное наблюдение...................................................................... 45
Критерии оценки качества медицинской помощи................................................................. 46
Список литературы..................................................................................................................... 48
Приложение А1. Состав Рабочей группы............................................................................... 63
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций............................ 64
Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ.......... 68
Приложение В. Информация для пациента........................................................................... 69
Приложения Г1-Г3. Шкалы оценки и опросники, приведённые в тексте клинических рекомендаций........................................................................................................................................................ 72
Ключевые слова
o хроническая обструктивная болезнь легких
o обструктивный бронхит
o эмфизема легких
o лечение
o дыхательная недостаточность
o пульмонология
Список сокращений
BODE - B - body mass index (индекс масс тела), O - obstruction (обструкция) D - dyspnea (одышка), E - exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)
CAT - COPD Assessment Test
FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
|
|
GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease mMRC - шкала Modified Medical Research Council Dyspnea Scale
PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
PaСO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
SGRQ - вопросник госпиталя Святого Георгия (St. Georges Respiratory questionnaire)
VA/Q - вентиляционно-перфузионное отношение
SаO2 - насыщение гемоглобина кислородом, %
БА - бронхиальная астма
БДУ - без дополнительных уточнений
ГКС - глюкокортикостероиды
ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор
ДДАХ - длительнодействующие антихолинергики
ДДБА - длительнодействующие в2-агонисты
ДДБД - длительно действующие бронходилататоры
ДДВЛ - длительная домашняя вентиляция легких
ДКТ - длительная кислородотерапия
ДПИ - дозированный порошковый ингалятор
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды
КДАХ - короткодействующие антихолинергики
КДБА - короткодействующие в2-агонисты
КТ - компьютерная томография
ЛГИ - легочная гиперинфляция
НВЛ - неинвазивная вентиляция легких
НЯ - нежелательные явления
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОЕЛ - общая емкость легких
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ПСВ - пиковая скорость выдоха
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ХДН - хроническая дыхательная недостаточность
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
Термины и определения
Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение 2-х последовательных лет.
Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом.
Легочная гиперинфляция - патологическое увеличение объема воздух, остающегося в легких после спокойного выдоха.
Легочная гипертензия - клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт. ст.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз [1].
1.2 Этиология и патогенез
Факторы риска
В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах - 45% мужчин и 20% женщин [2, 3]. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений.
Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20% [2]. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ [4].
Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная астма (БА) в анамнезе [5], а также перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте. При этом бронхиальная гиперреактивность является фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА [6,7]; имеются данные и о том, что симптомы хронического бронхита могут увеличивать риск развития ХОБЛ [8,9].
Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина - аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ, выявляется менее чем в 1% случаев [10,11]. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен. Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках [12].
Патогенез
Воспаление дыхательных путей
ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т- лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких.
Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает дисбаланс системы «протезы- антипротеазы», который возникает в результате как увеличенной продукции или повышения активности протеаз, так и снижения активности или уменьшения продукции антипротеиназ. Данный дисбаланс часто является следствием воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ.
Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция
Экспираторное ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим нарушением при ХОБЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты. К необратимым относятся:
> Фиброз и сужение просвета дыхательных путей;
> Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции;
> Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей.
К обратимым причинам относятся:
> Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах;
> Сокращение гладкой мускулатуры бронхов;
> Динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке.
Существенное значение в патогенезе ХОБЛ имеет и другое патофизиологическое нарушение - легочная гиперинфляция (ЛГИ). В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ).
Согласно недавно выполненным исследованям, сужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол предшествует развитию эмфизематозной деструкции альвеол как при центриацинарной, так и при панацинарной эмфиземе.
Отражением ЛГИ является повышение легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ)) и снижение емкости вдоха. Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки, т.к. во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания, а значит укорачивается время выдоха и еще большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол.
Неблагоприятными последствиями ЛГИ являются:
> уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц;
> ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки;
> нарастание гиперкапнии при физической нагрузке;
> создание внутреннего положительного давления в конце выдоха;
> повышение эластической нагрузки на респираторную систему; Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности, изменение емкости вдоха, обладают очень высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью пациентов к физическим нагрузкам.
Нарушения газообмена
ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии. Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионного отношения - VA/Q баланса (VA _ альвеолярная вентиляция, Q-сердечный выброс). Участки легких с низким соотношением VA/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии. Наличие участков с повышенным отношением Va/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, вследствие чего для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) требуется увеличение общей вентиляции легких. Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происходит, за исключениием особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки.
Легочная гипертензия
Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который, в конечном счете, приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее 9
гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).
Системные эффекты
Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др. Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений, достаточно многообразны и пока недостаточно изучены. Известно, что среди них важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни, системное воспаление и др.
1.3 Эпидемиология
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других - меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей и их контакте с разнообразными повреждающими агентами. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше, по данным глобального исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), среди лиц старше 40 лет составила 10,1%; в том числе для мужчин - 11,8% и для женщин - 8,5% [3]. В недавно опубликованном поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD), и включавшем 7164 человека (средний возраст 43.4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21.8%, а в общей популяции - 15.3% [13].
По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти [14]. ВЕвропе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100 тыс. в Румынии. За период от 1990 до 2010 гг глобальная летальность от ХОБЛ практически не изменилась: среднее число пациентов, ежегодно умирающих от ХОБЛ, колеблется между 3 млн и 2,8 млн человек.
Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Хроническая обструктивная болезнь легких (J44):
J44.0 - Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 - Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная
J44.8 - Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких Хронический бронхит: астматический (обструктивный) БДУ, эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ
J44.9 - Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная
Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ
1.5 Классификация
Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю сек (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ.
| Стадия ХОБЛ | Степень тяжести | ОФВ1/ФЖЕЛ | ОФВ1, % от должного |
| I | Легкая | < 0,7 (70%) | ОФВ1 > 80% |
| II | Среднетяжелая | < 0,7 (70%) | 50%<ОФВ1< 80% |
| III | Тяжелая | < 0,7 (70%) | 30%<ОФВ1< 50% |
| IV | Крайне тяжелая | < 0,7 (70%) | ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью |
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ [15]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (табл. 2).
Таблица 2. Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)
| Группа больных | Характеристика | Спирометричес кая классификация | Число обострени й за 1 год | Шкала mMRC | CAT-тест |
| A | Низкий риск обострений Симптомы не выражены | GOLD 1-2 | <1 | 0-1 | <10 |
| B | Низкий риск обострений Симптомы выражены | GOLD 1-2 | <1 | >2 | >10 |
| C | Высокий риск обострений Симптомы не выражены | GOLD 3-4 | >2 | 0-1 | <10 |
| D | Высокий риск обострений Симптомы выражены | GOLD 3-4 | >2 | >2 | >10 |
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких...» и далее следует оценка:
> степени тяжести (I - IV) нарушения бронхиальной проходимости;
> выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT>10, mMRC>2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
> частоты обострений: редкие (0 - 1), частые (>2);
> фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
> осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.);
> сопутствующих заболеваний.
1.6 Обострения ХОБЛ
Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии [1].
Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
Одна из наиболее известных классификаций тяжести обострений ХОБЛ, предложенная Рабочей группой по определению обострений ХОБЛ, представлена в табл. 3.
Таблица 3. Классификация тяжести обострений ХОБЛ
| Тяжесть | Уровень оказания медицинской помощи |
| Легкая | Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного |
| Средняя | Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии (назначение антибиотиков и/или системных глюкокортикостеродов), которое требует консультации больного врачом |
| Тяжелая | Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного |
Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы.
Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.
К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Основные симптомы ХОБЛ - это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель [16].
• Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC (приложение Г1) [17].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
• Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT (приложение Г2) [18].