Понятие ментализации в контексте психотерапевтических отношений приобретает особый смысл: оно позволяет концептуализировать процесс постоянных взаимных самоизменений, «подстроек», влияния эмоциональных состояний участников на процесс; выявляет творческую составляющую работы психотерапевта по воссозданию (гипотетическому) внутреннего мира клиента. Одновременно, в свернутой форме ментализация постоянно осуществляет две функции – эмпатической настройки на актуальное состояние пациента и функцию анализа, контроля, оценки допустимого вмешательства со стороны терапевта (Соколова, 1995; Соколова, Чечельницкая, 2001).
Психотерапия, главная цель которой заключается в восстановлении навыков ментализации на основе воссоздания отношений привязанности «здесь и теперь» в терапевтических отношениях, была создана П. Фонаги в клинике пограничного и нарциссического расстройств личности. Позднее было показано, что этот вид терапии может эффективно применяться и при расстройствах психотического круга, поскольку ставит своей задачей реконструкцию нарушенных представлений о себе и других и, можно сказать шире, восстановление мыслительных, символических и эмоциональных «связей», разрушение которых и лежит, как утверждал У. Бион, в основе шизофренического аутистического мышления и социального отчуждения (Bion, 1964; Brent, 2009).
Действительно, при пограничном расстройстве личности отмечаются, во-первых, потеря ментализации в эмоционально насыщенных ситуациях, во-вторых, возвращение к более ранним формам субъективного мышления и, в-третьих, непереносимое чувство боли, требующее экстернализации внутреннего состояния через проективную идентификацию (Соколова, Чечельницкая, 2001; Fonagy, Luyten, 2009). Пациент воспринимает свои и чужие чувства и мысли, как идентичные или взаимосвязанные. Сознательно он разделяет эти две репрезентации, но действует так, как будто это единое целое: изменения в Другом воспринимаются как ответ на изменения в Я, и если этого не происходит, или если Другой демонстрирует ментальную независимость, возникает паника и растерянность. Ключевой характеристикой такого типа организации отношений являются их постоянные флуктуации: от очень близких и важных до отстраненных и обесцененных (Bateman, Fonagy, 2004).
Выявлена также связь пограничного расстройства личности с пониженным порогом активации системы отношений привязанности и деактивацией контролирующей ментализации, вызванной нарушением способности дифференцировать собственные и чужие состояния (Fonagy, Luyten, 2009). Это ведет к повышенной чувствительности к заражению состояниями других людей и дезинтеграции когнитивных и аффективных аспектов ментализации, что близко к феномену проективной идентификации. Комбинация этих нарушений может объяснить склонность пациентов к созданию порочных кругов в межличностных отношениях и высокий уровень дизрегуляции аффекта и импульсивности.
Описанные авторами расстройства могут объясняться также несогласованностью в ходе развития процессов дифференциации и интеграции как системной стилевой характеристики личности (Е.Т. Соколова), что ведет к нарушениям организации эмоционального опыта, построению фрагментарных и расщепленных репрезентаций Я и Другого и, одновременно, узости, полярности, монолитности категориальной картины мира. (Соколова, 1989, 1995, Соколова, Коршунова, 2007). Недиферренцированность эмоционального опыта, высокая включенность «телесного пласта самосознания в итоговый образ Я» превращает парасуицид и самоповреждение (как варианты манипуляции) в способы регуляции примитивного уровня (Соколова, 1995, с. 38). Таким образом, манипуляция рассматривается как вынужденная и крайняя мера регуляции аффективного состояния и коммуникации в условиях дефицита их символизации (Соколова, 2009).
Несмотря на то, что специфика манипуляций определяется структурой расстройства, общим является направленность на то, чтобы любыми способами удовлетворить фрустрированные неотзывчивым окружением потребности, связанные с психологическим выживанием. Триггером манипулятивного поведения и инициирующими факторами выступают интенсивность и противоречивость мотивации, «исходящей» из разных фрагментов дезинтегрированного и расщепленного Я, высокий уровень тревоги, связанной с ситуацией неопределенности в коммуникации, и неспособность своими силами справляться с сильными и непереносимыми аффективными напряжениями (Соколова, 1995). В качестве примитивного регуляторного механизма манипуляция выполняет функцию первичного упорядочивания аффективного и смыслового содержания общения, а также его стабилизации путем ужесточения ролевой структуры, всевозможных искажений смысла и эмоционального знака коммуникативного сообщения. Таким образом, с одной стороны, предсказуемость структуры коммуникации до некоторой степени повышает эффективность общения, по крайней мере, делает его возможным; с другой – ригидность отношений, сменяющаяся их хаотической непредсказуемостью, становится фактором вторичной травматизации участников и парадоксально приводит к завершению или прерыванию общения (Вацлавик и др., 2000, Соколова, Чечельницкая, 2001).
В психотерапии, основанной на ментализации, цель восстановления способности интерпретировать свое поведение и поведение других людей в психологических терминах реализуется через создание «здесь и теперь» отношений привязанности между терапевтом и пациентом (Brent, 2009). Терапевт создает безопасные отношения, в которых стало бы возможно обращение к эмоциональному опыту. Одновременно терапевт обучает пациента модели ментализации, проясняет для него диагноз так, чтобы обратить пациента к размышлениям о его состоянии.
Анализ глубоких бессознательных содержаний и обращение к травматическому опыту отходят на второй план для того, чтобы сконцентрироваться на переживаниях пациента здесь и сейчас. Изучая прошедшие и актуальные отношения пациента, терапевт должен выяснить, как этот опыт общения связан с теми проблемами, с которыми пациент столкнулся сейчас. Попытки суицида, самоповреждение, злоупотребление психоактивными веществами, характерные для пограничного расстройства, вписаны в определенный контекст межличностного взаимодействия. Анализ этого взаимодействия – тот каркас, по которому в психотерапии идет построение ментализации. Диагностика вида нарушения ментализации (снижение или псевдоментализация) необходима для восстановления отношений между репрезентациями и реальностью: построения альтернативных гипотез, постоянного обращения к психическому состоянию – себя и других и т.д. Терапевт идентифицирует и означивает переживания и мысли пациента, используя сложившиеся отношения привязанности как альтернативу травматическому опыту отношений и разорванным связям. Основные техники предполагают внимание не к поведению пациента, а к его переживаниям; использование кратких простых интервенций, а не интерпретаций; немедленное подкрепление успешного ментализирования и использование внутреннего мира терапевта как модели (Там же). В терапии пациентов с пограничным личностным расстройством даже при успешной работе неизбежны срывы ментализации, попытки злоупотребления ею (в форме манипуляций) и отказы. Восстановление ментализации зависит от способности терапевта быть устойчивым к сопротивлению и позволять пациенту открывать и исследовать собственные психические состояния во взаимодействии с переживаниями терапевта.
Заключение. Нарушение ментализации и манипуляция
Диалогическое, неманипулятивное общение требует от человека душевных усилий, достаточной степени сформированности и зрелости самоидентичности, устойчивых ресурсов саморегуляции, в том числе нравственного ее уровня. Способность справляться с онтологической тревогой, слишком угрожающей целостности Я, при тяжелых психических расстройствах (и связанном с ними дефиците саморегуляции) серьезно нарушена. «…Если человек переживает другого как обладающего свободной волей, – пишет Р.Д. Лэнг, – он беззащитен и перед возможностью переживать самого себя как объект его переживания, и тем самым ощущение собственной субъективности исчезает… Превращая в своих глазах другую личность в вещь, разрушая ее, человек лишает другого сил раздавить его. Истощая его личностную жизненность, то есть рассматривая его скорее как часть механизма, а не как человека, он уменьшает для себя риск того, что эта жизненность либо засосет его, ворвется в его собственную пустоту, либо превратит его в простой придаток» (1995, с. 48). Манипуляция определяется нами как вынужденное поведение, защита от слишком интенсивных, не переработанных рефлексивно и символически не преобразованных переживаний, «вынести» которые в одиночку человек не способен. Сложные (символически опосредствованные) способы регуляции оказываются недоступны, и психическая переработка травматического опыта подменяется непосредственным отреагированием эмоций, индуцированных, насильственно «вложенных» в Другого.
В качестве защитного механизма манипуляция рассматривается в двух аспектах:
· как проективная идентификация, выполняющая, с одной стороны, простейшую функцию регуляции тревоги, возникающей от действия инстинкта смерти, зависти, агрессии (Кляйн, 2001; Розенфельд, 2003), а с другой – изменяющей (в крайнем случае до искажения) восприятие объекта, расщепляя его целостный образ и превращая его то в ненавидимого преследователя, то в любящего и дающего «родителя», вынуждая Другого вести себя строго определенным и ограниченным образом (Соколова, 1995, Соколова, Корушунова, 2007).
· как защита от болезненного процесса ментализации у тех пациентов, развитие рефлексивной способности которых подверглось полному или частичному разрушению со стороны равнодушного или жестокого и недоброжелательного значимого объекта (Фонаги и др., 2004).
Отсутствие опыта адекватного отражения со стороны Другого усиливает тревогу распада самости в случаях столкновения с собственными сильными чувствами и мыслями или переживаниями других людей. В этом случае полный отказ от ментализирования – нежелание представлять себе других людей как наделенных сложными эмоциями, с обособленным внутренним миром, выполняет функцию примитивной самозащиты. Нарушения ментализации (низкий уровень и псевдоментализация) могут рассматриваться как более или менее сложные защитные ментальные структуры, функционирование которых влечет за собой нарушение способности оперировать репрезентациями реальности: с одной стороны понимать их неэквивалентность, а с другой – не подменять реальность схематическими построениями. С этой точки зрения, нарушения ментализации снижают регуляторную способность репрезентаций, в том числе и слов, и фантазий – как небуквальных (символических) способов удовлетворения потребностей и могут служить триггером манипулятивных поведенческих паттернов.
По сравнению с другими смежными понятиями (модель психического, психологическая проницательность, интерсубъективная восприимчивость), ментализация, на наш взгляд, позволяет интегрировать процессы эмоционального и когнитивного развития, познания самого себя и Другого и эмоционально значимых отношений привязанности, придавая, таким образом, целостность пониманию становления этих процессов, их нарушения и восстановления. Благодаря отзеркаливанию и означиванию психических состояний близким взрослым (или психотерапевтом), ментализация способствует воссозданию связей между противоречивыми фрагментами и аспектами эмоционального опыта, «контейнирует», организует и интегрирует его, обеспечивает его регуляцию сложными процессами символизации.
Модель сфокусированной на восстановлении ментализации психотерапии П. Фонаги представляется интересной в нескольких ракурсах. Сам термин и понимание роли ментализационных (можно сказать – метакогнитивных) процессов в дизонтогнезе и психотерапии позволяет интегрировать его исследования с мэйнстримом когнитивной психологии. По отношению к классическим направлениям психотерапии ее можно соотнести с т.н. развитийными моделями, в которых психопатология рассматривается как результат нарушения нормального развития в онтогенезе, а психотерапевтический процесс призван моделировать исправленные и фасилитирующие условия. Как и в большинстве терапевтических систем, взаимоотношениям терапевта и пациента здесь отводится роль решающего фактора обеспечения эффективности психотерапии, конечная цель видится в восстановлении способности к образованию и поддержанию связей – в процессе рефлексии, эмпатии, понимающих интимных отношений и самопонимании.
Литература
1. Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д. Психология межличностных коммуникаций. СПб.: Речь, 2000.
2. Знаков В.В. Макиавеллизм, манипулятивное поведение и взаимопонимание в межличностном общении // Вопросы психологии. 2002. № 6. С. 45–54.
3. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Изд-во Моск. Ун-та, 1986.
4. Иванищук Г.А. Проблема нарушений ментализации у пациентов, совершивших суицидальную попытку // Материалы Международного молодежного научного форума «Ломоносов-2013». [Электронный ресурс]. М.: МАКС Пресс, 2013. URL: https://lomonosov-msu.ru/uploaded/1600/22674_bd94.pdf (дата обращения 07.05.2013).
5. Кляйн М. Заметки о некоторых шизоидных механизмах. // Кляйн М., Айзекс С., Райвери Дж., Хайманн П. Развитие в психоанализе. М.: Академический проект, 2001.
6. Лоскутова В.А. Социальные когнитивные функции при шизофрении и способы терапевтического воздействия // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sotsialnye-kognitivnye-funktsii-pri-shizofrenii-i-sposoby-terapevticheskogo-vozdeystviya (дата обращения: 01.04.2013).
7. Лэнг Р.Д. Расколотое «Я». СПБ.: Белый Кролик, 1995.
8. Марти П., де М’Юзан М. Оперативное мышление // Антология современного психоанализа / Под ред. А.В. Россохина. М.: ИП РАН. 2000. С. 327−335.
9. Райл Э., Фонаги П. Психоанализ, когнитивно-аналитическая терапия, психика и самость // Журнал практической психологии и психоанализа, 2002, № 2. URL: https://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2020 (дата обращения: 29.11.2012).
10. Розенфельд Г. Клинический подход к психоаналитической теории инстинктов жизни и смерти: исследование агрессивных аспектов нарциссизма // Журнал практической психологии и психоанализа. 2003. № 3. URL: https://spp.org.ru/page.php?id=4 (дата обращения: 10.02.2009).
11. Сергиенко Е.А. Модель психического и теория Ж. Пиаже [Электронный ресурс] // Психологические исследования: электрон. науч. журн. 2009. № 1(3). URL: https://psystudy.ru (дата обращения: 15.05.2013).
12. Соколова Е.Т. Изучение личностных особенностей и самосознания при пограничных личностных расстройствах // Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: Аргус, 1995. C. 27−206.
13. Соколова Е.Т. Культурно-историческая и клинико-психологическая перспектива исследования феноменов субъективной неопределенности. Вестник московского университета. Серия Психология. 2012. 2. С. 37–48.
14. Соколова Е.Т. Нарциссизм как клинический и социокультурный феномен // Вопр. психол. 2009. № 1. C. 67−80.
15. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1989.
16. Соколова Е.Т., Иванищук Г.А. Проблема сознательной и бессознательной манипуляции // Психологические исследования. 2013. Т. 6. № 28. С. 3. URL: https://psystudy.ru (дата обращения: 21.05.2013).
17. Соколова Е.Т., Коршунова А.Р. Аффективно-когнитивный стиль репрезентации отношений Я−Другой у лиц с суицидальным поведением // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14. Психология. 2007. № 4. C. 48−63.
18. Соколова Е.Т., Чечельницкая Е.П. Психология нарциссизма. М., Учебно-методический коллектор «Психология», 2001.
19. Фонаги П., Моран Дж, Таргет М. Агрессия и психологическая самость // Журнал практической психологии и психоанализа. 2004. № 2. URL: https://psychol.ras.ru/ippp_pfr/j3p/pap.php?id=20040202 (дата обращения: 03.04.2009).
20. Ali F., Chamorro-Premuzic T. Investigating Theory of Mind deficits in nonclinical psychopathy and Machiavellianism // Pers. and Individ. Diff. 2010. №49 (3). P. 169–174.
21. Appelbaum S.A. Psychological-mindedness: Word, concept and essence // Internat. J. of Psycho-analysis. 1973. V. 54 (1). Р. 35–46.
22. Emotional intelligence, Machiavellianism and emotional manipulation: Does EI have a dark side? / Austin E.J. et al. // Pers. and Individ. Diff. 2007. № 43. P. 179–189.
23. Bateman A., Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford Univ. Press, 2004.
24. Bion W.R. Experiences in groups. L.: Tavistock Publications, 1961.
25. Brent B. Mentalization-Based Psychodynamic Psychotherapy for Psychosis // J. of Clinical Psychol. 2009. Vol. 65. № 8. P. 803—814.
26. Ensink K., Mayes L.C. The development of mentalisation in children from a Theory of Mind perspective // Psychoanalytic Inquiry. 2010. № 30. P. 301–337.
27. Fonagy P., Luyten P. A developmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder // Development and Psychopathology. 2009. № 21. P. 1355–1381.
28. Mind-mindedness in children: Individual differences in internal-state talk in middle childhood / Meins E. et al.. // Brit. J. of Developmental Psychology, 2006. № 24. P. 181–196.
29. Maternal Mind-Mindedness and Attachment Security as Predictors of Theory of Mind Understanding / Meins E. et al. // Child Devel. 2002. Vol. 73. № 6. P. 1715–1726.
30. Shill M.A., Lumley M.A. The Psychological Mindedness Scale: Factor structure, convergent validity and gender in a non-psychiatric sample // Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 2002. № 75. P. 131–150.
31. Walker T.M., Wheatcroft R., Camic P.M. Mind-mindedness in parents of pre-schoolers: A comparison between clinical and community samples. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2012. Vol. 17. № 3. P. 318–335
Манипуляция основана на идее безраздельной власти над Другим и в этом смысле противоположна отношениям, предполагающим сотрудничество, доверие и признание автономии партнеров. Манипуляция, прообразом которой являются примитивные защитные процессы (расщепление, идеализация/обесценивание, проективная идентификация), выполняет ряд регуляторных функций: с одной стороны, она позволяет «вложить» в Другого интенсивные переживания с тем, чтобы сделать их переносимыми, а с другой – уменьшить тревогу, дистанцировавшись от внутреннего мира Другого. Для объяснения психологических механизмов манипуляции и принципов психотерапии используется понятие ментализации П. Фонаги, которая понимается авторами как метакогнитивная способность к эмпатии и репрезентации как собственных мыслей и чувств, так и психических состояний других людей в их взаимовлиянии и изменении. Формулируется предположение о роли дефицита метакогнитивных способностей (нарушений ментализации) в качестве триггера манипулятивных паттернов поведения. Эффективная психотерапия предполагает создание терапевтических отношений привязанности, способствующих восстановлению ментализационных процессов, а также связей между противоречивыми фрагментами и аспектами эмоционального опыта репрезентирования внутреннего мира Я и Другого, «контейнирует», организует и интегрирует его, обеспечивает его регуляцию сложными процессами символизации.
Ключевые слова: манипуляция, власть над Другим, защитные функции, проективная идентификация, метакогнитивные процессы саморегуляции, нарушения ментализации, психотерапия