Понятие о ране и раневой болезни.
Рана (vulnus) — открытое механическое повреждение тканей и органов, сопровождающееся нарушением целостности кожи и слизистой оболочки. Незначительные по размерам нарушения целостности эпидермиса называют ссадинами, а очень большие — осаднениями. Тонкие линейные ссадины принято называть царапинами
В ранах различают края, стенки, дно и полость. Краями раны называют поврежденную кожу или слизистую оболочку с подлежащей рыхлой клетчаткой. Стенки раны обычно образуются мышцами, фасциями и расположенной между ними рыхлой клетчаткой. Дно раны — наиболее глубокая ее часть, в состав которой входят различные ткани, в зависимости от глубины самой раны. Следовательно, поверхностные раны, при которых повреждение тканей ограничивается кожей и подкожной клетчаткой, имеют только края и дно, так как стенки отсутствуют. Длинный, в виде трубки, промежуток между стенками раны принято называть раневым каналом, а узкий промежуток между его краями — раневым отверстием. Нанесение раны сопровождается сильной болью, последующим развитием патологической реакции, а также более или менее выраженными местными и общими функциональными нарушениями и токсико-инфекционными явлениями. В связи с этим выделяется понятие раневая болезнь (Morbus venenatum).
Течение и исход раневой болезни зависят от обширности повреждения, характера раневой инфекции, величины кровопотери, состояния организма и его реактивности. Раневая болезнь протекает более тяжело в тех случаях, когда в ране имеется обширная зона размозженных денервированных тканей и содержатся патогенные микробы.
Симптомы и классификация ран
Основные признаки ран — боль, зияние и кровотечение, иногда нарушение функции.
Болевая реакция (боль — dolor) при ранении возникает вследствие повреждения окончаний чувствительных нервов, нервных сплетений и нервных стволов. Интенсивность и продолжительность первичной раневой боли зависят от локализации раны, быстроты нанесения ее, характера повреждения тканей и индивидуальных особенностей животного.
Зияние раны (hiatus), т. е. расхождение ее краев и стенок, зависит от локализации, способности, подвижности поврежденных тканей и вида ранящего предмета.
Нарушение функции (functio laessa) при поверхностных ранах бывает незначительное, при глубоких — значительное, что во многом зависит от нарушения целости смешанных нервов, иннервирующих мускулы.
Кровотечение (haemorrhagia) — излияние крови из сосудов. Кровотечение — обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Выраженность кровотечения может быть разной — от незначительного капиллярного до профузного артериального.
Интенсивность кровотечения при ранении определяют следующие факторы:
-наличие повреждений крупных (или среднего калибра) сосудов (артерий или вен);
-локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении головы, шеи и кисти, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение;
-характер ранящего орудия. Чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При размозженных и ушибленных ранах кровотечение минимально;
-состояние системной и местной гемодинамики. При низком артериальном давлении или сдавлении магистрального сосуда интенсивность кровотечения снижается;
-состояние свертывающей системы. При его нарушениях (при гемофилии, например) повреждение сосудов даже небольшого калибра может привести к существенной кровопотере и даже к смерти.
Кровотечение, возникающее при ранении, зависит от характера повреждения кровеносных сосудов и вида раны. Оно может быть наружным и внутренним; артериальным, венозным, капиллярным; паренхиматозным и смешанным. По времени происхождения и частоте — первичным, вторичным или повторным. Кроме того, выделяют эрозионное кровотечение.
Виды ран
Различают три основных вида ран: операционные, случайные и огнестрельные. Операционные раны являются, как правило, асептическими. Они заживают без признаков инфекции в минимально короткие сроки по первичному натяжению, без нагноения и содержат минимальное количество мертвых тканей.
Случайные и огнестрельные раны в зависимости от ранящего предмета и механизма повреждения подразделяются на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, отравленные и комбинированные.
Колотая рана (Vulnus punctum) наносится острым или тупым предметом (гвоздь, проволока, прут железа, сук дерева и т. д.). Колющие предметы с острым концом легко раздвигают ткани; тупые с шероховатыми поверхностями надрывают их, раздавливая и размозжая по ходу раневого канала. Колотая рана имеет узкий, извилистый, иногда очень глубокий раневой канал, проникающий в какую-либо полость, внутренний орган или крупный кровеносный сосуд
Резаная рана (Vulnus incisium) наносится острым предметом в процессе операции или случайно, она характеризуется кровотечением, относительно небольшим количеством мертвых тканей, хорошо выраженным зиянием при наибольшей ширине и глубине в середине ее длины. Чем острее ранящий предмет, чем меньше в ране мертвых тканей, тем благоприятнее протекает ее заживление и меньше условий для развития раневой инфекции.
Рубленая рана (Vulnus caesum) в зависимости от остроты рубящего предмета может содержать большее или меньшее количество мертвых тканей. Рана, нанесенная тупым рубящим предметом, имеет признаки ушиба и сотрясения. Кровотечение в таком случае может быть слабее, чем при резаной ране, вследствие разрыва сосудов. Разрушение при рубленой ране более значительное, вплоть до повреждения костей и даже отсечения части тела. Зияние и глубина раны значительные.
Ушибленная рана (Vulnus contusum) является следствием большой механической силы, воздействующей на ткани тупыми предметами. В зоне воздействия силы происходят разрыв кожи, сильный ушиб мускулов, нервов и других тканей или размозжение их, нередко с переломом костей. Ушибленные ткани пропитаны кровью, лишены кровоснабжения и иннервации, представляют собой хорошую питательную среду для микробов и способствуют развитию инфекции. Кровотечение при таких ранах незначительное или отсутствует. Возникшая в момент травмирования сильная боль вскоре ослабевает, так как нервные окончания временно теряют способность проводить импульсы (раневой ступор). Зияние краев раны вначале небольшое, затем увеличивается вследствие сокращения мышц.
Рваная рана (Vulnus laceratum) образуется при отрывном воздействии на ткани остроконечными предметами, действующими касательно, например, когтями хищных животных, железными крючками или колючей проволокой, сучьями дерева и т. д. Поскольку ткани имеют различную эластичность и прочность (легче рвутся мускулы, фасции, затем сухожилия, труднее — кожа), то разрыв бывает неодинаковым. В результате этого рана имеет различную глубину, неправильную форму, стенки и дно представлены мертвыми тканями, края ее неровные, зазубренные, со значительным отрывом кожи, свисающей в виде лоскута. Кровотечение из раны незначительное или отсутствует. Все это создает условия для развития инфекции.
Размозженная рана (Vulnus conquassatum) возникает под действием значительной ушибающей или давящей силы, например гусениц, движущегося трактора или в результате сильного сжатия тканей с нарушением целости кожи. Повреждение носит черты грубых анатомических разрушений; ткани и органы размозжены и пропитаны кровью; из раны свисают обрывки фасций, сухожилия. Кровотечение обычно отсутствует, так как разрываются сосуды и быстро наступает тромбоз. В окружности раны обнаруживаются кровоподтеки и ссадины. Боль выражена слабо, что связано с размозжением чувствительных нервных окончаний или более крупных нервов. В связи с большим разрушением мягких тканей и кровоизлияниями создаются обширные некротические фокусы, в которых раневая инфекция быстро развивается. При таких ранах должна осуществляться неотложная хирургическая обработка и окисляющая терапия.
Укушенная рана (Vulnus morsum) наносится зубами домашних и диких животных. Особенности и степень повреждения зависят от глубины вхождения зубов и движения челюстей, связанных со стремлением вырвать кусок тканей. Укушенные раны характеризуются ушибом, размозжением и разрывом тканей. Укусы лошади сопровождаются отпечатком резцовых зубов на коже; волк оставляет глубокие разрывы тканей с кусками торчащих мышц и оторванных лоскутов кожи; собаки разрывают кожу и мышцы, оставляя на коже колотые раны от клыков; укусы медведей и волков могут сопровождаться переломами костей. Укушенные раны могут быть заражены вирулентными микробами и даже вирусом бешенства.
Огнестрельная рана (Vulnus sclopetarium) возникает при повреждении тканей дробью, пулей, осколком и т. п. При огнестрельном ранении повреждаются ткани не только в зоне непосредственного воздействия ранящим предметом, но и за его пределами, что связано с явлениями бокового удара. При этом эффект разрушения тканей зависит от следующих условий: от массы снаряда, скорости его полета при ударе и быстроты амортизации живой силы снаряда в тканях, т. е. от их биофизического состояния. Чем больше масса и скорость снаряда, тем интенсивнее удар и разрушение.
Отравленные раны, или миксты (Vulnus venenatum, et mixtum). В процессе ранения в раны могут попадать ядовитые химические вещества, радиоактивные загрязнения, яды змей, пауков и других ядовитых животных. Такие раны представляют большую опасность и должны подвергаться комплексу хирургической и специальной обработки.
Комбинированные раны (Vulnus com.) как бы сочетают элементы двух или трех вышеприведенных видов ран, например колотой и ушибленной, ушибленной и рваной и т. д. Первая из них называется колото-ушибленной, вторая — ушибленно-рваной раной.
Описанные выше раны всегда инфицированы, т. е. загрязнены микробами. В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и реакции организма, различают: свежие раны, если с момента ранения прошло не более 24—36 ч; воспалившиеся раны, характеризующиеся выраженными клиническими признаками воспаления, и раны, осложненные инфекцией.
Сроки развития раневой инфекции зависят от вида микробов, их вирулентности, наличия подходящей питательной среды и резистентности организма. Наиболее быстро развивается анаэробная (газовая) инфекция.
Биология раневого процесса и его фазы
Три фазы заживления: фаза гидратации, или самоочищения раны; фаза дегидратации, или выполнения раны грануляциями; фаза рубцевания и эпидермизации. Хотя между отдельными фазами не существует резкой грани, переход из одной фазы в другую совершается постепенно, все же каждая из них имеет свои морфологические и биоколлоидо-химические способности.
Первая фаза заживления раны. Процесс заживления раны начинается фактически с момента кровотечения. Данная фаза характеризуется активно протекающими процессами альтерации. В первой фазе заживления происходят наиболее резко выраженные биофизико-коллоидо-химические изменения. Они характеризуются прежде всего увеличением содержания калия и быстро нарастающим повышением кислотности реакции раневой среды. Повышение кислотности нередко становится устойчивым и вызывает на месте ранения декомпенсированный ацидоз.
Вторая фаза заживления раны. Это фаза дегидратации. Характеризуется снижением воспалительной реакции, снижением отека, отбуханием коллоидов и преобладанием регенеративно-восстановительных процессов над некротическими. На протяжении этой фазы активно идут процессы пролиферации, отмечается возникновение, развитие и дифференциация грануляционной ткани, что клинически достаточно хорошо различимо. Био-физико-химические сдвиги в фазе дегидратации характеризуются регенеративно- восстановительными процессами, развивающимися на фоне нормализации трофики, снижения воспалительных явлений и дегидратации тканей.
Третья фаза заживления раны. Характеризуется формированием покровных тканей (полноценного эпителия или соединительнотканного рубца). Окончательное заживление всякой гранулирующей раны происходит посредством рубцевания и эпидермизации. Рубцевание раны совершается вследствие созревания грануляций. Клетки грануляционной ткани удлиняются, располагаются пучками; появляются коллагеновые волокна. Через некоторое время количество клеток уменьшается, а волокнистой субстанции становится все больше и больше, затем она переходит в волокнистую соединительную ткань и, наконец, в рубцовую.