Тема: Хирургическая инфекция уход за больными.

Прежде чем пользоваться понятием хирургическая инфекция следует вспомнить общее определение ИНФЕКЦИЯ. Итак, инфекция – это внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме сопровождающееся развитием заболевания.

С чем связана необходимость говорить о хирургической инфекции? Определение. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ – это группа инфекционных заболеваний для лечения которых нередко применяется хирургический метод (см определение «хирургия»).

Особенностью хирургической инфекции является способность микроорганизмов-возбудителей вызывать выраженные местные изменения в месте внедрения (входных ворот).

Степень выраженности инфекционного процесса зависит от таких факторов как:

1 Количество и вирулентность микроорганизма

2 Локализация патологического очага

3 Состояния защитных сил макроорганизма

 

Классификация

1 По этиологии (виду возбудителя)

• неспецифическая:

■ аэробная (стафилококковая, стрептококковая, коли-бацил-лярная, синегнойная и т. д.);

■ анаэробная (клостридиальная, неклостридиальная);

■ грибковая;

■ смешанная;

• специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

 

2 По характеру течения заболевания

А) острая

Б) хроническая

 

3 по распространенности

А) местная

Б) общая

4 По происхождению:

• внегоспитальная;

• внутригоспитальная.

5 По источнику инфицирования:

• экзогенная;

• эндогенная.

 

АЭРОБНАЯ инфекция

Острая гнойная

аэробная хирургическая инфекция

Возбудителями аэробной хирургической инфекции могут быть кокки (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.), пато­генные грибки, простейшие и др. Возбудитель, проникший в организм человека, вызывает изменения в нем местного и об­щего характера.

Местные проявления воспаления. Проявление местных симптомов зависит от стадии патологического процесса.

1 В стадии инфильтрации появляется отек, местное повыше­ние температуры, уплотнение тканей и болезненность при паль­пации, гиперемия кожи при поверхностно расположенном оча­ге воспаления, боли носят ноющий характер, нарушается функ­ция пораженного органа.

2 В стадии нагноения усиливается отек и гиперемия мягких тканей, при пальпации появляется резкая болезненность и раз­мягчение, дающее симптом флюктуации (баллотирование гной­ного содержимого очага), боли носят дергающий, пульсирую­щий характер, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

3 В стадии вскрытия из гнойного очага выделяется гной, со­ставными элементами которого являются лейкоциты, разрушен­ные ткани и бактерии..

В зависимости от вида микробной флоры гной имеет различ­ную консистенцию, запах, цвет. Так, при

--стафилококковой ин­фекции гной желтоватого цвета, густой, без запаха.

--При стрепто­кокковой — жидкий, слизистый, светлый.

--Синегнойная палочка даст синеватый или зеленый цвет гноя сладковатого запаха.

--Ки­шечная палочка — коричневый гной с запахом фекалий.

Для определения возбудителя и чувствительности микроор­ганизмов к антибиотикам из очага берут гнойное содержимое для посева на питательные среды. Для определения уровня по­ражения тканей проводятся ультразвуковая диагностика, рент­генодиагностика, термодиагностика.

Общие симптомы воспаления. Выраженность симптомов зависит от сопротивляемости организма, вирулентности микро­организмов. Количества токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения.

Клиническими проявлениями являются: повышение темпе­ратуры тела от 37 С до 40 С, озноб, слабость, головная боль и головокружение, тошнота, рвота. При высокой интоксикации наблюдаются сухость во рту, жажда, частое поверхностное ды­хание, учащение пульса, падение артериального давления, по­мрачение или потеря сознания, нарушение функции печени и почек. В крови уменьшается процент гемоглобина, идет умень­шение эритроцитов и увеличение количества лейкоцитов до 25000—30000, резко ускоряется СОЭ, отмечается сдвиг лейко­цитарной формулы влево. В плазме крови возрастает процент глобулинов и падает количество альбуминов. В моче появляет­ся белок, лейкоциты и цилиндры.

Принципы лечения пациента. В стадии инфильтрации при остром процессе местно показаны влажно-высыхающие повяз­ки с антисептическими растворами (20% р-р димексида, 10% р-р натрия хлорида, 25% р-р магния сульфата), иммобилиза­ция конечности. При уменьшении гиперемии и отека — сухие и влажные согревающие компрессы (спиртовые растворы, 10% р-р камфорного масла), физиопроцедуры (УВЧ, электрофорез, ультразвук с лекарственными препаратами).

В стадии нагноения обязательная госпитализация в гнойно-септическое отделение хирургического стационара, вскрытие гнойника с дренированием и наложением влажно-высыхающих повя­зок для улучшения оттока гноя из очага воспаления (10% р-р натрия хлорида, 25% р-р магния сульфата, 0,5% водный раствор хлоргексидина биглюконата и др.). Через несколько дней после очищения послеоперационной раны от гноя — мазевые повязки для улучшения заживления раны. Рана заживает вторичным натяжением (без наложения швов).

Общее лечение состоит в применении антибиотиков, сульфа­ниламидов, нитрофуранов и др. под контролем чувствительнос­ти микрофлоры; иммуноглобулинов, вакцин, проведении инфузионной терапии с целью дезиинтоксикации, поливитаминов. Общее лечение зависит от распространенности местной и общей гнойной инфекции.

 

1 Фурункул

фурункул — воспаление волосяного мешочка. Возбудитель чаще всего - стафилококк. Локализация в местах роста волос и постоянной травматизации: задняя поверхность шеи, лицо, пред­плечье, тыл кисти, ягодицах, спина. Предрасполагающим фак­тором являются: нарушение личной гигиены, микротравмы, авитаминоз, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет.

При фурункуле образуется вокруг волоса конусовидный узе­лок с гиперемией и отеком вокруг. Через 1—2 дня на верхушке появляется гнойное образование — стержень. Появление несколь­ких фурункулов одновременно называется фурункулезом. Об­щее состояние страдает незначительно. Лечение проводится амбулаторно. При лечении в стадии инфильтрации используют ихтиоловую мазь, обработку кожи вокруг спиртом. При нагное­нии рекомендуется хирургическое лечение — вскрытие фурун­кула, удаление гнойного стержня и наложение влажно-высыха­ющих повязок с антисептическими растворами до уменьшения отека и очищения раны от гноя. Потом показаны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО). При фурунку­лезе лечение проводится в хирургическом гнойно-септическом отделении стационара, в общем лечении необходима витамино­терапия (витамины А, В, С, РР), антибиотикотерапия, аутогемотерапия, лечение хронических заболеваний.

Уход за пациентом. Волосы вокруг фурункула тщательно выстригают. При фурункулах туловища, шеи, конечностей сле­дует применять наклейки, которые предохраняют кожу в обла­сти воспаления от механических воздействий (трения), чего нельзя избежать при наложении повязок. При локализации на конечностях рекомендуется иммобилизация ее косыночной по­вязкой. Категорически запрещается массаж в области очага вос­паления.

2 Карбункул

Карбункул — воспаление нескольких волосяных луковиц, саль­ных желез и клетчатки вокруг. Это заболевание может развить­ся первично и как следствие плохого лечения фурункулов. При карбункуле процесс быстро распространяется на лимфатические сосуды и узлы. Заболевание сопровождается выраженными об­щими симптомами интоксикации. Состояние пациента обычнотяжелое: температура тела повышается до 39°С, головная боль, слабость, озноб. В области карбункула болезненность, отек, гипе­ремия, плотный болезненный инфильтрат, на верхушке которого через 1—2 дня появляется отслойка эпидермиса и несколько гной­ных образований (стержней).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с сибиреязвенным карбункулом. Опасность осложнений и тяже­лое общее состояние пациента требует госпитализации его в хирургическое гнойно-септическое отделение стационара. В ле­чении используют антибиотики, сульфаниламиды с учетом чув­ствительности микрофлоры, иммунотерапия, болеутоляющие препараты, дезиинтоксикационная терапия, витаминотерапия. Оперативное лечение проводится под наркозом. Карбункул вскрывается крестообразным разрезом и удаляется весь гной­ный стержень, рана дренируется.

Уход за пациентом. Пациенту необходим постельный ре­жим, иммобилизация конечности. При карбункуле лица — умень­шить сокращение мимических и жевательных мышц. Показана молочно-растительная диета, обильное питье.

3 Гидроденит

Гидроденит — воспаление потовых желез. Заболевание вы­зывается чаще всего стафилококком. Локализуется процесс в подмышечной впадине, паховых складках, перианально. При­чиной может быть повышенная потливость, нарушение личной гигиены, дерматиты.

Заболевание начинается с образования поверхностного бо­лезненного инфильтрата конусовидной формы с гиперемией и отеком вокруг. Через 1—2 дня появляется гнойное содержимое, кожа над ним истончается и приобретает синюшно-серый вид. Иногда возникает сразу несколько образований, которые могут соединяться между собой. Общее состояние ухудшается, появ­ляются симптомы интоксикации.

Лечение такое же как и при других заболеваниях аэробной хирургической инфекции.

Уход за пациентом. Перед лечением осторожно удаляют волосы, тщательно антисептическими растворами обрабатыва­ют область поражения. Руку на стороне гидроденита подвеши­вают на косынке. Для предупреждения развития новых очагов кожу в этой области обрабатывают спиртом (салициловым, ле-

вомицетиновым, борным). Для закрытия раны рекомендуется применить не повязки, а наклейки. С пациентом обязательно проводится беседа о важности гигиенического содержания об­ластей, где может развиться гидроденит, о борьбе с потливос­тью.

4 Флегмона

Флегмона — неограниченное распространенное гнойное вос­паление в межклеточном пространстве (подкожной, межмышеч­ной, забрюшинной и другой клетчатки). Возбудителями могут являться стафилококки, стрептококки и другие микробы, кото­рые проникают в клетчатку из ран лимфогенным, гематоген­ным путем или из соседних областей, как осложнение других гнойных образований. Заболевание начинается остро, с выра­женными местными и общими симптомами гнойного воспале­ния. При поверхностном процессе появляется отек, гиперемия, повышение местной температуры, вначале уплотнение тканей без четких границ, а при нагноении размягчение этого участка (симптом флюктуации). Общая симптоматика резко выражен­ная: температура тела повышается до 40°С, озноб, головная боль, нарушается функция пораженной области.

Лечение проводится только в хирургическом стационаре гнойно-септического отделения. В начальной стадии инфильт­рат можно попытаться лечить консервативно: местно влажно-высыхающие повязки с 25 % р-ром магнезии сульфата или 10 % р-ром натрия хлорида; внутримышечно инъекции антиби­отиков широкого спектра действия, поливитамины, обезболи­вающие.

При формировании гнойника оперативное лечение: широ­кое и глубокое вскрытие гнойника или вскрытие его несколь­кими разрезами с последующим дренированием и наложением влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами. Несколько дней проводится промывание послеоперативной раны через трубчатый дренаж. Оперативное лечение сопровождается комплексным консервативным лечением: антибиотики, сульфа­ниламиды с учетом чувствительности микрофлоры, витамино­терапия, инфузионная терапия.

Уход за пациентом. Пациент должен соблюдать постель­ный режим, необходима иммобилизация конечности. Назнача­ется обильное питье, молочно-растительная диета. В первые 3-4 дня сохраняется строгое наблюдение за состоянием пациента: измерение температуры тела до 4 раз в день, подсчет пульса, измерение артериального давления, ежедневное исследование общего анализа крови и мочи. Все эти мероприятия необходи­мы для профилактики осложнений

 

5 Абсцесс

Абсцесс — ограниченное гнойное расплавление тканей. Раз­вивается в любых тканях и органах. Причиной являются ссади­ны, гематомы, раны, инъекции, метастазирование хирургичес­кой инфекции из других областей лимфогенным и гематогенным путем. Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочками и др.

Клиническая картина бывает различной в зависимости от этиологии, локализации, распространения и размеров абсцесса. Постановка диагноза поверхностного абсцесса нетрудная. Клас­сическими симптомами являются гиперемия, отек, сначала ог­раниченное уплотнение с последующим размягчением и поло­жительным симптомом флюктуации. Общее состояние ухудша­ется в зависимости от тяжести инфекции и размеров абсцесса. При расположении абсцесса в глубже лежащих тканях появля­ются ремитирующая температура тела с размахом в 1,5—2°С, озноб, боли, при глубокой пальпации уплотнение. Для уточне­ния диагноза проводится диагностическая пункция. Серьезную опасность представляют гнойники, расположенные во внутрен­них органах и вблизи крупных сосудов. При этом возможен прорыв абсцесса в полость и ухудшение состояния пациента.

Осложнениями могут быть лимфаденит, тромбофлебит, сеп­сис. Абсцесс следует дифференцировать с гематомой, аневриз­мой сосуда, флегмоной, опухолями. Начинающийся абсцесс, до сформирования гнойной полости, лечится консервативно в хи­рургическом отделении под наблюдением врача. При нагноении проводится вскрытие абсцесса и дренирование с промыванием полости лекарственными препаратами. Часто применяется проточно-аспирационное дренирование.

Уход за пациентом. Пациент обязательно должен быть гос­питализирован в гнойно-септическое хирургическое отделение, соблюдать постельный режим. Для пораженной части обеспе­чивается покой или иммобилизация конечности, необходимо избегать давление на пораженную область, ни в коем случае не растирать и не массировать ее и не пользоваться согревающими компрессами, так как это может привести к распространению гнойного воспаления и сепсису.

6 Рожистое воспаление

Рожистое воспаление — острое поверхностное прогрессиру­ющее воспаление кожи и слизистых оболочек. Вызывается пио-генным стрептококком. В организм человека стрептококк про­никает через ссадины, потертости, опрелости, царапины, раны, может распространяться гематогенным и лимфогенным путем. Через 4—6 дней (инкубационный период) после проникновения стрептококка в организм болезнь проявляется остро — озноб, высокая температура тела, интоксикация (слабость, головная боль, нарушение сна и аппетита, учащение пульса, тошнота, рвота, иногда спутанное сознание и бред). Местные симптомы появляются на следующий день. Рожистое воспаление по про­явлению местных симптомов делится на 4 формы: эритематоз-ная, буллезная, флегмонозная, некротическая.

Эритематозная проявляется яркой четко ограниченной гипе­ремией, отеком кожи (воспаленный участок возвышается над здоровой кожей), кожа лоснится, блестит, горячая и резко бо­лезненная при поверхностной пальпации. Регионарные лимфа­тические узлы увеличены, болезненны, часто развивается лим­фангит.

Для буллезной формы характерно появление на фоне покрас­невшей кожи пузырьков различного размера, заполненных сероз­ным или серозно-гемморагическим экссудатом. Длительность за­болевания 1—2 недели. Окончание болезни сопровождается крити­ческим падением температуры тела с обильным потоотделением. По выздоровлении отечность и гиперемия исчезают и на участке поражения появляется шелушение.

При флегмонозной форме рожистого воспаления под кожей и в подкожно-жировой клетчатке появляется серозно-гнойное содержимое. Общее состояние более тяжелое чем при эритема-тозной форме.

Для некротической (гангренозной) формы характерно появ­ление некротических участков мягкой ткани. Наиболее часто рожистое воспаление локализуется на лице, нижних конечнос­тях, туловище. После перенесенного заболевания повышается чувствитель­ность организма к стрептококку, вследствие чего рожа нередко может неоднократно повторяться. Осложнениями могут быть тромбофлебиты, лимфадениты и лимфангиты, слоновость ко­нечностей, сепсис.

Лечение проводится обязательно в стационарных условиях. Из антибиотиков чаще применяются такие как пенициллин, бициллин, стрептомицин; из сульфаниламидных препаратов выбирают белый стрептоцид, сульфацил, этазол. Местно хоро­шие результаты дает ультрафиолетовое облучение (эритемная доза), обработка пораженных участков спиртом и наложение повязок с синтомициновой эмульсией, стрептоцидной суспензи­ей. При флегмонозной форме вскрывается участок со скопив­шимся гноем и дренируется; при некротической — удаляется некротическая ткань. При интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия.

Уход за пациентом. Больные обязательно госпитализиру­ются в инфекционное или хирургическое гнойно-септическое отделение в отдельную палату. Персонал должен быть соответ­ствующим образом подготовлен, безупречно соблюдать правила ухода за пациентом и личной гигиены, тщательно следить за обезвреживанием инфицированного перевязочного материала. Пациенту обеспечивается постельный режим, иммобилизация пораженной конечности, тщательный уход за всей кожей и сли­зистыми, высококалорийная диета с большим содержанием ви­таминов. Пациентам, переболевшим рожистым воспалением рекомендуется во избежание рецидивов следить за чистотой кожи, соблюдать личную гигиену, своевременно обрабатывать ссадины, трещины и потертости кожи йодной настойкой или 1% раствором бриллиантовой зелени.

7 Эризипелоид

Эризипелоид — свиная рожа — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой свиной рожи. Попадает в организм чело­века через небольшие повреждения кожи. Наблюдается в ос­новном у людей работающих с мясом, рыбой, охотников, пова­ров, ветеринаров. Заболевание поражает пальцы, кисть, стопы. Заражение происходит контактным путем. Инкубационный пе­риод длится от нескольких часов до недели.

С первого дня заболевания на тыльной поверхности пальцев появляется болезненная, зудящая гиперемия и отек, резко ог-раниченные от неизмененной кожи. К концу недели пятно ста­новится багрово-красным и отмечается сильный зуд. Потом все изменения претерпевают обратное развитие. Процесс может пе­рейти на соседние пальцы, кисть, сопровождаться лимфадени­том и лимфангитом. Общее состояние почти не нарушается. Дифференцировать необходимо с рожей, острым лимфангитом, панарицием.

Лечение проводится так же как при рожистом воспалении. Дополнительно вводят специфическую сыворотку.

8 Лимфаденит

Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов. Чаще все­го это вторичное заболевание, вызванное токсинами, микроба­ми, продуктами распада тканей в зоне первичного очага, посту­пившими в лимфатические узлы по лимфатическим сосудам. Вызывают лимфаденит гноеродные,и специфические микробы. Воспалительный процесс может быть катаральным и гнойным, распространяться на окружающие ткани, осложняться разви­тием флегмоны окружающей клетчатки (аденофлегмоны). При катаральном воспалении лимфатические узлы увеличиваются, отекают, при пальпации болезненны, плотные с четкими грани­цами, смещаются по отношению к другим тканям. Общее состо­яние может не нарушаться. При нагноении наблюдается гипе­ремия и отек кожи вокруг лимфатического узла, сам узел резко болезнен с участками размягчения, гной может прорываться в окружающие ткани, что приводит к образованию флегмоны. В этом случае общее состояние ухудшается. Чтобы решить вопрос о лечении лимфаденита, надо у пациента хорошо осмотреть близ­лежащие ткани и органы, которые могут при патологических изменениях вызвать воспаление узлов.

При обнаружении первичного очага пациент направляется к специалисту для лечения основного заболевания. В случае не­обнаружения первичного очага пациента направляют к педиат­ру или терапевту для более тщательного обследования, на ис­следование общего анализа крови, флюорографическое исследо­вание легких для дифференциальной диагностики туберкулез­ного процесса. Катаральную форму лечат консервативно: анти­биотики, сульфаниламиды, местно тепло и компрессы (спирто­вые или с камфорным маслом). При лимфадените на конечнос­тях обязательно проводят ее иммобилизацию. Во всех случаяхнеобходимо лечить первичный очаг воспаления. В стадии на­гноения показано оперативное лечение: пункции, вскрытие с дренированием или удаление лимфатического узла.

9 Лимфангит

Лимфангит - воспаление лимфатических сосудов. Острый лимфангит обычно бывает вторичным заболеванием, вызванным различными воспалительными очагами.

По локализации различают поверхностные и глубокие лим­фангиты.

Клинически лимфангит делится на 2 формы: сетчатый и стволовый. Для сетчатого характерна местная гиперемия в виде сетки, нити которой идут к регионарным лимфатическим уз­лам. Стволовой имеет красные широкие полосы от входных во­рот инфекции до увеличенного регионарного лимфатического узла. При развитии глубокого лимфангита часто на коже нет никаких изменений, кроме болезненного увеличенного малопод­вижного регионарного лимфатического узла, выраженной ин­токсикации, изменения в общем анализе крови. Лечение зак­лючается в санации первичного очага, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, иммобилизации и возвышенном положении конечности. Лечение обычно проводится в хирурги­ческом гнойно-септическом отделении стационара.

10 Флебит

Флебит — воспаление вены. Развивается обычно как вторич­ная инфекция в результате любой другой хирургической инфек­ции близлежащих тканей и органов, инфицированной раны или неправильно выполненных внутривенных инфекций.

Пациенты отмечают боль по ходу поверхностной или глубо­кой вены. Пальпаторно поверхностная вена уплотнена и болез­ненна, изменения на коже незначительные. При глубоком про­цессе пациент отмечает боль при напряжении мышцы и движе­ниях. Общее состояние ухудшается редко. Лечение обычно кон­сервативное: гепариновые мази, мазь Вишневского, согреваю­щие компрессы. С целью профилактики образования тромбов проводят обследования крови (коагулограмму или исследова­ние протромбинового индекса), назначают препараты, умень­шающие свертываемость крови (фенилин, неодикумарин). 8.3.12.

11 Тромбофлебит

Тромбофлебит — острое воспаление стенки вены с образова­нием в просвете ее тромба.

Причиной может послужить повреждение сосудистой стен­ки (травма, инъекция), воспаление вены, замедление тока кро­ви, осложнение родов, операции, инфекционные заболевания (тиф, сепсис), повышение свертываемости крови.

По локализации различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, по клиническому течению — острый и хронический.

При поверхностном тромбофлебите характерно острое нача­ло — интенсивные боли, гиперемия и отек по ходу вены, паль­пация плотных болезненных тяжей и узлов под кожей, отек стопы, нарушение функции конечности, повышение температу­ры тела.

Тромбофлебит глубоких вен более тяжелое заболевание: по­являются сильные боли в конечностях, отек всей конечности, интоксикация, повышение температуры тела до 40оС. Ослож­нением может быть тромбоэмболия любых сосудов, приводя­щая иногда к смерти пациента.

Лечение тромбофлебита проводят только в стационаре: анти­биотики, сульфаниламиды, обезболивание, антикоагулянты под контролем протромбинового индекса, местно влажно-высыхаю­щие повязки с антисептиками или мазевые повязки. При тром­боэмболии хирургическое лечение — тромбэктомия.

Уход за пациентом. Необходимо пациенту соблюдать стро­гий постельный режим. Конечность должна быть иммобилизи-рованна и находиться в возвышенном положении. Массаж ко­нечности и тепловые процедуры строго запрещены. При лече­нии антикоагулянтами ежедневный осмотр пациента на нали­чие симптомов кровотечения (осмотр слизистых, кожи, десен, цвет мочи и кала). При лечении гепарином исследование крови на протромбиновый индекс через каждые 6 часов, при введении препаратов кумаринового ряда — через 48 часов. Снижение про­тромбина ниже 50% может привести к кровотечению. Меди­цинская сестра должна знать, что лечение этими препаратами нельзя прекращать на высоких дозах, а постепенно снижать дозы в течение 4—5 дней. С пациентами проводится беседа о профилактике тромбофлебита: лечение хронических воспали­тельных, сердечно-сосудистых заболеваний, занятия лечебной физкультурой, борьба с гиподинамией.

12 Бурсит

Бурсит — воспаление синовиальных суставных сумок. Наи­более частым возбудителем является стафилококк. Причиной могут быть травмы и проникновение микробов по лимфатичес­ким путям из вблизи расположенных очагов. Бурсит может быть серозным и гнойным, острым и хроническим.

При воспалении сумки в области сустава появляется образо­вание с гиперемией и отеком тканей вокруг, температура кожи повышается. При пальпации суставная сумка плотная болез­ненная, при нагноении с симптомами флюктуации. Функция самого сустава не ограничена, движения безболезненны, боль может появиться при натяжении сумки. Общие изменения вы­ражены незначительно. Гнойный бурсит может осложниться артритом сустава. Лечение может проводиться в амбулаторных условиях. Конечность иммобилизируется, местно применяются влажно-высыхающие повязки с 25% р-ром сульфата магния или повязки с мазью Вишневского. После уменьшения отека и ги­перемии применяется сухое тепло и физиопроцедуры. При за­тянувшемся течении проводят пункцию полости сумки с удале­нием экссудата и введением в нее антибиотиков.

При гнойном процессе показано оперативное лечение — вскры­тие слизистой сумки и дренирование или удаление ее без вскры­тия. Общее лечение заключается в проведении антибиотикоте-рапии, витаминотерапии.

13 Артрит

Артрит — воспаление сустава. Артриты вызывают стрепто­кокки, стафилококки, пневмококки и смешанная форма мик­рофлоры. Причиной могут послужить раны, травмы, занос ин­фекции лимфогенным и гематогенным путем из расположен­ных рядом гнойных очагов.

Клинически появляется боль в суставе, усиливающаяся при движении. Сустав увеличивается в объеме, контуры его сгла­живаются, активные движения в нем полностью прекращают­ся. При пальпации области сустава определяется местное повы­шение температуры и резкая болезненность при надавливании. При нагноении — баллотирование сустава. Гнойный процесс может переходить на сухожилия, фасции и мышцы. Общее состояние постепенно ухудшается: появляется интоксикация, тем­пература тела повышается, озноб.

При рентгенографии изменения в суставе могут быть только на 10 день — небольшое расширение суставной щели, позднее будут деформации и сужения суставной щели, остеопороз.

Осложнениями артрита могут быть контрактуры, подвыви­хи, артрозы и анкилозы сустава.

Лечение проводится в хирургическом стационаре. Лечение состоит в иммобилизации конечности (окончатая гипсовая по­вязка), антибиотикотерапии местно и парентерально с учетом чувствительности микрофлоры, эвакуации экссудата из суста­ва. Пункции сустава с выведением экссудата и введением анти­биотиков проводят ежедневно. После очищения сустава от гноя проводят физиотерапевтические процедуры и лечебную физкуль­туру. При ухудшении состояния показано оперативное лечение — артротомия (вскрытие сустава) с дренированием и последую­щим промыванием сустава антисептическими растворами. Пос­ле лечения необходимо санаторно-курортное лечение.

14 Остеомиелит

Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга, распрос­траняющееся на кость и надкостницу. Причиной остеомиелита могут быть травма кости и мягких тканей вокруг, Послеопера­ционные осложнения, занос инфекции гематогенным путем из другого очага. Наиболее часто встречается острый гематоген­ный остеомиелит. Инфекция, попав в кость, вызывает воспале­ние костного мозга, гной через костные канальцы прорывается наружу под надкостницу, которая отслаивается от кости. Гной разрушает надкостницу и выходит в мягкие ткани, образуя об­ширную флегмону мягких тканей.

Клинически острый гематогенный остеомиелит начинается с подъема температуры тела до высоких цифр, появления боли в пораженной конечности. Состояние быстро ухудшается, появ­ляется интоксикация, спутанное сознание, бред, изменения в общем анализе крови (высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево, ускорение СОЭ), в анализе мочи (появле­ние белка и цилиндров). В пораженной конечности усиливается боль, приобретает рвущий, сверлящий, распирающий характер. Мышцы напряжены и болезненны. Через несколько дней появ­ляется отек мягких тканей и гиперемия кожи, местное повышение температуры, увеличиваются регионарные лимфатичес­кие узлы. К концу недели появляется межмышечная флегмона (болезненное уплотненное образование с флюктуацией в цент­ре). Состояние может осложниться сепсисом.

На рентгенограммах пораженной конечности изменения в кости начинаются только после 10 дня от начала заболевания (сначала появляется отслойка надкостницы — периостит, потом разрушение кости). Хронический остеомиелит часто является дальнейшим развитием острого. При разрушении кости образу­ются кусочки костной ткани (секвестры), которые при образо­вании свищей в мягких тканях выходят наружу. Общее состоя­ние при хроническом остеомиелите страдает только в период обострения (выхождение секвестров и нагноение свищевого хода). На пораженной конечности появляются свищи, из которых вы­деляются костные секвестры, серозный или гнойный экссудат. При обострении может образоваться опять флегмона мягких тканей.

Локализацию свищей и секвестров определяют на фистулограмме (рентгенография с введением контрастного вещества в свищевой ход).

Пациент с острым остеомиелитом подлежит экстренной гос­питализации в гнойно-септическое отделение хирургического стационара.

Общее лечение осуществляют по принципам лечения острых гнойных заболеваний.

Местное лечение заключается во вскрытии флегмоны, рассе­чении надкостницы, трепанации костномозговой полости, дре­нировании костной полости и проведении проточноаспирационного дренирования.

При хроническом остеомиелите применяется секвестротомия и пластика костной ткани.

Уход за пациентом. Пациенту необходим строгий постель­ный режим с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. Ежедневно по дренажам проводится промывание костной поло­сти антисептиками и введение таких препаратов как линкомицин, диоксидин, трипсин. В первые дни устанавливается инди­видуальный медсестринский пост - наблюдение за состоянием пациента (измерение температуры тела до 4 раз в день, артери­ального давления, подсчет пульса, диуреза), проведение про-точно-аспирационного дренирования 2-3 раза в день. По разре­шению врача необходимо вставание пациента на костылях безнагрузки пораженной конечности, ранние движения в суста­вах, которые способствуют регенерации кости. Перевязки про­водятся со строгим соблюдением асептики для профилактики реинфекции. После снятия гипсовой повязки длительное хож­дение на костылях, занятие лечебной физкультурой, массаж мышц конечностей, физиотерапевтическое лечение и санатор­но-курортное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений — местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Задачи лечения в фазе воспаления (гидратации)

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

■ Борьба с микроорганизмами в ране.

■ Обеспечение адекватного дренирования экссудата.

■ Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.

■ Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны. В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: «Левомеколъ», «Левосин», «Левонорсин», «Сулъфамеколъ и 5% диоксидиновая мазь.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.

Лечение в фазе регенерации (дегидратации)

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.

Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловаямазь, «Солкосериль, «Актовегин»).

Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся «Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль».

Физиотерапевтическое лечение

В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отека, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.

Во второй и фазе раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца.

В течение всего периода раневого процесса возможно при