Выявление общих симптомов анаэробной раневой инфекции

Проводят расспрос, общий осмотр и объективное исследование больно­го, при которых целенаправленно выявляют особенности клинических проявлений анаэробной инфекции:

• быстрое нарастание и интенсивный характер боли, низкая эф­фективность анальгетиков;

• прогрессирующее ухудшение самочувствия (апатия, слабость, сонливость, головная боль, сердцебиение, одышка, тошнота);

• бледность кожи и видимых слизистых оболочек; иктеричность склер, кожи;

• снижение тургора тканей, сухость губ, языка;

• частый слабый пульс, артериальная гипотензия;

• акроцианоз, одышка.

Динамику выявленных симптомов за предшествующие часы (дни) оценивают путем расспроса больного и изучения записей в истории бо­лезни.

Для уточнения диагноза необходимо проводить бактериоло­гическое исследование.

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным. Пациента экстренно госпитализируют в гнойно-септическое от­деление хирургического стационара в отдельный бокс.

После постановки диагноза проводится оперативное вмеша­тельство — широкое и глубокое вскрытие раны, иссечение некротизированной ткани и дренирование. При ухудшении обще­го состояния и нарастании местных симптомов прибегают к ра­дикальной операции — ампутации конечности.

Общее лечение включает в себя применение смесей антигангринозных сывороток, инфузионная терапия, переливание кро­ви, плазмы и кровезаместителей, антибактериальная терапия, высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Для профилактики анаэробной инфекции необходимо:

-- ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка ран;

-- дренирование размозженных, загрязненных, огнестрель­ных и нагноившихся ран;

-- хорошая транспортная и лечебная иммобилизация на ко­нечность с поврежденными тканями;

-- ранняя антибиотикотерапия при обширных ранах.

Уход за пациентом с анаэробной инфекцией.

1 Пациента госпитализируют в специализированный бокс с выделением осо­бого медицинского персонала для ухода за ним.

2 При входе в палату сестра переодевается в чистый халат, косынку, маску, бахилы и резиновые перчатки.

3 Перевязки делают отдельными инструментами только для данного пациента, которые потом погружают в дезинфецирующий раствор.

4 Перевязочный материал после дезинфекции сжигают.

5 Палату убирают 2—3 раза в день с применением 6% раствора перекиси водорода и 0,5% раствора моющего средства, после чего включают бактерицид­ный облучатель.

6 Постельное и нательное белье дезинфецируют в 2% растворе кальцинированной соды с последующим кипяче­нием и отправлением в прачечную.Посуду после использования дезинфецируют в 2% растворе гидрокарбоната натрия, кипятят и промывают в проточной воде

7.Сестра в первые сутки ежечасно, а в последующие — 3—4 раза в день контролирует состояние пациента: измеряет артериальное давление, температуру тела, подсчитывает пульс, частоту дыха­ния. Под пораженную конечность подкладывается клеенка с пе­ленкой, которые меняют как можно чаще. Рану с дренажами оставляют открытой.

8 При сильном промокании ее кровью, при появлении распирающей боли, немедленно сообщают врачу.

Гнилостная инфекция

Гнилостная инфекция вызывается различными представите­лями анаэробной неклостридиальной микрофлоры в сочетании с анаэробными микроорганизмами.

Гнилостная инфекция наблюдается при рванных, размозжен­ных ранах, при открытых переломах. Общее состояние ухудша­ется также как и при аэробной инфекции. В области раны про­цесс некроза преобладает над процессами воспаления. Края и дно раны с некротизированными участками ткани гемморраги-ческого, грязно-серого цвета и зловонным отделяемым. Вокруг раны выраженный отек и гиперемия. Часто наблюдается лим­фангит и лимфаденит.

Лечение гнилостной инфекции проводится в гнойно-септи­ческом отделении хирургического стационара без изоляции па­циента в бокс.

Проводится срочная радикальная хирургическая обработка раны с широким рассечением ткани и удалением некрозов, ан­тибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, им­мунотерапия.

Острая специфическая инфекция

К острой специфической инфекции относятся столбняк, си­бирская язва, дифтерия ран

Столбняк

По данным ВОЗ, столбняком ежегодно заболевают более 1 млн. человека и около 500 тысяч из них погибают. Летальность дости­гает 25%, а среди пожилых пациентов — 70—80 %.

Возбудитель столбняка — столбнячная палочка, анаэробный, спорообразующий, грамположительный микроорганизм. Споры его очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии мо­гут существовать в обычных условиях в течение многих лет. Токсин, выделяющийся столбнячной палочкой, повреждает не­рвную систему и разрушает эритроциты.

Заражение происходит только через поврежденные ткани. Инкубационный период длится от 4 до 40 дней. Во время инку­бационного периода человек жалуется на головную боль, бессон­ницу, повышенную раздражительность, общее недомогание, обиль­ную потливость, боли в области раны и подергивание тканей вок­руг раны. Появляется повышение сухожильных рефлексов и па­тологических на стороне повреждения.

Ведущим симптомом заболевания является развитие токси­ческих и клонических судорог скелетных мышц. Сначала спазм и судороги мышц начинаются вокруг места ранения, потом пе­реходят на жевательные и мимические мышцы лица (тризм). Лицо па­циента перекашивается в так называемой «сардонической улыб­ке». Распространение судорог на мышцы шеи приводит к зап­рокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение дыхания вплоть до асфиксии, а сокращение мышц сердца вызывают остановку сердца. Вслед­ствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус — туловище выгибается, и пациент ка­сается постели только затылком и пятками. Такие су­дороги могут сопровождаться западением языка, переломами костей, позвоночника, разрывами органов, мышц, нервно-сосу­дистых пучков. Частые судороги сочетаются с обильным пото­отделением, высокой температурой тела, дыхательными и сер­дечно-сосудистыми расстройствами. Тяжесть заболевания опре­деляется не только судорогами, но и интоксикацией, нагноени­ем раны, течением раневого процесса, количеством и вирулент­ностью возбудителя, реактивностью организма.

Лечение столбняка должно быть комплексным.

В ране и вокруг нее тщательно удаляют некротизироваяную ткань, оставляя рану открытой для обеспечения доступа к тка­ням воздуха. Для местного лечения применяют протеолитические фермен­ты, которые ускоряют некролиз, очищают рану, стимулируют процесс регенерации.

Общее лечение заключается в проведении специфической серотерапии (введение противостолбнячной сыворотки, столбняч­ного анатоксина, противостолбнячного человеческого иммуногло­булина), противосудорожной терапии (аминазин, дроперидол, миорелаксанты с искусственной вентиляцией легких), гиперба­рической оксигенации, антибиотикотерапии, симптоматической терапии, направленной на поддержание функций сердечно-сосу­дистой и дыхательной системы, инфузионной терапии для ком­пенсации потери жидкости и нормализации водно-электролитно­го баланса. При тяжелой форме заболевания в I медицинской помощи пациента при госпитализации укладывают горизонталь­но на носилки с фиксацией его ремнями к носилкам, вводят внут­ривенно аминазин с димедролом, в полость рта вводят воздухо­вод,' при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

Уход за пациентом. Пациент находится в реанимационном отделении в отдельной палате с затемненными окнами и мяг­ким покрытием полов. Пациента укладывают на мягкую по­стель. Персонал должен соблюдать тишину: резкие звуки и яр­кий свет вызывают у пациента приступы судорог. Все манипу­ляции и кормление проводят после введения противосудорожных средств. Пациента кормят жидкой пищей, при затрудне­нии глотания применяют чреззондовое или парентеральное пи­тание. При нарастании частоты и длительности судорог вводят миорелаксанты длительного действия и переводят пациента на искусственную вентиляцию легких через интубационную труб­ку или трахеостому.

При наблюдении за пациентом необходимо измерять арте­риальное давление, подсчитывать пульс, частоту дыхания, сле­дить за функцией почек (подсчитывать суточный диурез), же­лудочно-кишечным трактом, за составом крови (сдача крови на общий анализ).

Экстренная профилактика столбняка. Экстренную профилактику столбняка проводят при: I травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

-- обморожениях и ожогах II-III-IV степени;

-- проникающих ранениях желудочно-кишечного тракта;

-- внебольничных абортах;

-- родах вне медицинских учреждений;

--гангрене или некрозе тканей любого типа;

-- длительно текущих абсцессах, карбункулах и другой гной­ной инфекции;

--укусах животными.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первич­ной хирургической обработке раны и одновременной иммуно­профилактике. Профилактику следует проводить как можно раньше.

Противопоказанием к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются:

-- повышенная чувствительность к препарату;

--беременность.

При обращении пациента к врачу по поводу травмы обяза­тельно решается вопрос о проведении экстренной профилакти­ки столбняка. Профилактика не проводится:

--I пациентам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в со­ответствии с возрастом или полном курсе иммунизации не более 5 лет назад у взрослого человека;

--2 пациентам., у которых по данным экстренного иммуноло­гического контроля, титр столбнячного антитоксина в сы­воротке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответ­ствует титру выше 0,1МЕ/мл по данным биологической реакции нейтрализации. Титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови может быть определен в течение 1,5-2 часов с момента обращения пациента в лечебно-профи­лактическое учреждение для оказания травматологичес­кой помощи. При экстренной иммунопрофилактике применяются адсор­бированный столбнячный анатоксин (АС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержа­нием антигенов (АДС-м), сыворотка противостолбнячная лоша­диная очищенная концентрированная (ПСС), иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ).

Если у пациента титр столбнячного антитоксина в пределах 1:20-1:80 (0,01—0,1 МЕ/мл), то с целью профилактики вводит­ся только 0,5 мл АС или 0,5 мл АДС-м. Такая же профилактика проводится детям и подросткам, если не была проведена после­дняя возрастная ревакцинация; взрослым, если после полного курса иммунизации прошло более 5 лет; людям, прививочный анамнез которых неизвестен, а противопоказаний к проведению прививок нет.

Если у пациента титр столбнячного антитоксина менее 1:20 (0,01 МЕ/мл), то вводится 1 мл АС и 300 ME ПСС после прове­денной пробы или 250 ME ПСЧИ.

Перед введением этих препаратов медицинская сестра тща­тельно осматривает ампулу (этикетку, срок годности, наличие осадка в ампуле или ее трещины), встряхивает АС до получе­ния гомогенной взвеси, хорошо обрабатывает кожу в месте вве­дения 70 % спиртом, препараты набирает одной иглой, а для инъекции использует другую иглу, ПСС хранит, накрыв сте­рильной салфеткой, не более 30 мин.

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержа­щих столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым пациентом наблю­дают в течение часа после проведения прививки. Пациента по­мещают в палату, где есть все необходимое для проведения про­тивошоковой терапии. У пациента оценивают общее состояние, наличие головной боли или головокружения, аллергической сыпи или покраснения кожи, измеряют температуру тела, арте­риальное давление, подсчитывают пульс и частоту дыхания.

Сибирская язва

Сибирская язва вызывается очень стойкой спороносной па­лочкой сибирской язвы. Заражение человека происходит от боль­ных животных при уходе за ними или выделыванием шкурок. Инкубационный период длится 2-7 дней. Существует три формы заболевания: кожная, кишечная, легочная. В хирургичес­ком отделении лечится кожная форма, которая развивается в виде карбункула.

Заболевание начинается с образования зудящего узелка на коже с геморрагической пустулой на вершине, вокруг усилива­ется гиперемия и отек тканей. После прорыва узелка ранка по­крывается твердым струпом черного цвета, вокруг опять обра­зуются сливающиеся мелкие пузырьки с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Карбункул безболезнен и отсут­ствует выделение гноя. Общее состояние страдает только при развитии сепсиса.

Лечение проводится в стационаре, пациент изолируется в отдельную палату. Сибиреязвенный карбункул лечится консер­вативно: иммобилизация.конечности, мазевые повязки, антибиотикотерапия, введение специфической противосибиреязвенной сыворотки.

Дифтерия ран

Дифтерия ран развивается при попадании в рану палочки Леффлера. Дифтерийная палочка устойчива к холоду и высу­шиванию, но под действием солнечных лучей, а также дезин­фицирующих средств погибает через несколько минут. Источ­ником дифтерийной инфекции является больной человек или бациллоноситель. Передается воздушно-капельным и контакт­ным путем.

Клинически дифтерия ран проявляется образованием на по­верхности раны трудно снимающихся серых или серовато-жел­тых пленок. Вокруг раны нарастает отек и гиперемия тканей. Общее состояние тоже страдает, появляется интоксикация, по­вышение температуры тела, поражается мышца сердца, печень, почки, нервная система, нарастает расстройство кровообраще­ния. Бактериологическое исследование пленок позволяет уточ­нить диагноз.

Лечение пациента проводится в стационаре с изоляцией его в отдельную палату. Пациенту вводится антитоксическая про­тиводифтерийная сыворотка, проводится симптоматическое ле­чение, дезинтоксикационная терапия.

Местно накладываются повязки с растворами антибиоти­ков, антисептиков или с антитоксической противодифтерий­ной сывороткой, проводится иммобилизация конечности.