В настоящее время не возникает сомнений, что тромбозы являются одной из основных причин смертельных исходов в мире. Многие исследователи указывают, что на каждые 1000 родов приходится 2-5 случаев тромботических осложнений.До 50% венозных тромбозов возникают у пациенток до 40 лет, и, как правило, они ассоциируются с беременностью. Некоторые авторы отмечают, что риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у беременных в 4-10 раз выше, нежели у небеременных женщин того же возраста. При этом риск повышается с началом беременности и становится максимальным в послеродовом периоде. Скорость кровотока в сосудах нижних конечностей снижается практически на 50%, происходят изменения в системе гемостаза (которые прежде всего проявляются в склонности к гиперкоагуляции), а также повреждение эндотелия сосудистой стенки. Акушерские осложнения, обусловленные нарушениями в системе гемостаза, связаны с дисфункцией эндотелия и с артериальной гипертензией. У беременных с АГ во всех триместрах беременности достоверно чаще выявляют тромбогенные сдвиги (гиперагрегация, гиперкоагуляция, замедление фибринолиза), а также признаки дисфункции эндотелия (снижение уровня нитритов и нитратов, повышение количественной активности фактора фон Виллебранда) во ІІ триместре беременности. Факторами, оказывающими независимое влияние на совокупный неблагоприятный исход, являются: наличие АГ, преждевременные роды в анамнезе и повышенный уровень фибриногена во II триместре беременности. Ряд авторов считает, что в 35-42% случаев антифосфолипидный синдром (АФС) является причиной не только таких акушерских осложнений, как привычное невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, преэклампсия, но и рецидивирующих тромбозов различной локализации. Однако АФС является далеко не единственной причиной нарушений гемостаза, провоцирующих акушерские осложнения. Многие исследователи отмечают, что в связи с открытием ряда генетически обусловленных дефектов гемостаза (мутации G1691A фактора V Лейдена в гене фактора V свертывающей системы крови,стало возможным объяснение ранее непонятных случаев тромботических осложнений.
Подобное состояние может долгое время (иногда в течение всей жизни) не осложняться тромботическими проявлениями. Вместе с тем в результате воздействия «провоцирующих» факторов, одним из которых является беременность, риск развития тромбоза у этой категории пациенток существенно возрастает. На сегодняшний день хорошо изучены адаптивные изменения гемостаза при физиологическом течении беременности, обеспечивающие предотвращение избыточной кровопотери в родах, которые наиболее выражены в ІІІ триместре беременности. В этот период времени происходит повышение содержания VII, X, VIII, V факторов, фибриногена, фактора Виллебранда.
Результаты научных исследований подтверждают наличие генетической предрасположенности к тромбообразованию – наследственной тромбофилии, что объясняет развитие тромбозов, в т.ч. и тромбообразование в сосудах маточно-плацентарного кровеносного русла. Однако в то же время, как указывают Э.К. Айламазян, М.С. Зайнулина, полиморфизм генов, детерминирующих тромбофилии, обнаруживают и у здоровых пациенток, соматический и акушерский анамнез которых не отягощен.
Факторы риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в акушерстве и гинекологии подразделяют на четыре уровня:
1-й уровень (5-кратное повышение риска) – гетерозиготная мутация гена фактора V Лейдена; гетерозиготная мутация гена протромбина; избыточная масса тела; кесарево сечение; тромбозы у родственников в возрасте до 60 лет; возраст женщины старше 40 лет; преэклампсия/гестоз; отслойка плаценты;
2-й уровень (25-кратное повышение риска) – дефицит протеинов S и С; длительная иммобилизация (постельный режим); синдром гиперстимуляции яичников; волчаночный антикоагулянт; кардиолипиновые антитела;
3-й уровень (125-кратное повышение риска) – гомозиготная мутация гена протромбина;
4-й уровень:
высокий риск (10% абсолютный риск ТЭО во время беременности) – наличие эпизода ТЭО в анамнезе; АФС без наличия ТЭО в анамнезе;
очень высокий риск (15% абсолютный риск ТЭО) – механические протезы клапанов сердца; длительный прием варфарина; дефицит антитромбина III, повторные тромбозы; АФС и ТЭО в анамнезе
Длительная общая анестезия и иммобилизация могут привести тромбообразованию в глубоких венах нижних конечностей, вероятность возникновения ТЭО после кесарева сечения примерно в три раза выше, чем после естественных родов. Степень вовлеченности венозной системы зависит от других факторов триады Вирхова: повреждения венозной стенки, изменения нормального тока крови и гиперкоагуляции. Венозный стаз может являться последствием иммобилизации, тогда как гиперкоагуляция – результатом повреждения тканей, воспаления или наличия злокачественного новообразования, а также беременности. Таким образом, у пациенток с привычным невынашиванием беременности, поздними репродуктивными потерями, гестозами различной тяжести, плацентарной дисфункцией патологические полиморфизмы выявлены во множестве случаев, при этом отмечается преобладание комбинированных и гетерозиготных форм. В то же время необходимо учитывать наличие у женщин экстрагенитальной патологии, которая сама по себе может являться фактором риска тромбоза.
Отбор беременных для профилактики и лечения следует проводить с учетом индивидуальной оценки факторов риска, вида тромбофилии, числа присутствующих тромбофилических полиморфизмов, наличия или отсутствия предшествующих эпизодов венозных ТЭО в анамнезе, а также дополнительных факторов риска (возраст старше 35 лет, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой и эндокринной патологии).
В настоящий период времени применяются различные механические и медикаментозные методы профилактики ТЭО. Среди них:
компрессионные чулки градуированной компрессии (так называемые антитромбоэмболические чулки), которые оказывают компрессионное воздействие с градуированным распределением на нижние конечности, способствуя уменьшению растяжимости венозной стенки и увеличивая отток крови в глубокую венозную систему. Например, venoteks – современное компрессионное изделие – представляет собой высокотехнологический продукт, оказывающий максимальное компрессионное действие в дистальном отделе конечности, которое равномерно снижается в проксимальном направлении;
устройства для механической перемежающейся пневмокомпрессии, благодаря которым происходит циклическое сжатие и ослабление давления на конечности за счет нагнетаемого в компрессионное изделие воздуха;
ножная помпа – приспособление, сдавливающее стопу. Оно способствует увеличению венозного возврата и, как следствие, уменьшает застой в нижних конечностях;
антикоагулятная терапия проводится беременным в следующих случаях:
тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии во время настоящей беременности;
механический клапан сердца;
АФС (при корректно поставленном диагнозе);
при тромбофилии: дефект антитромбина III, сочетание наследственных тромбофилий, таких как дефицит белков S и C, резистентность к активированному белку С в связи с лейденской мутацией FV, гиперпротромбинемия в связи с мутацией протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия, мутация в гене ингибитора активатора плазминогена I типа;
проявление артериального тромбоза;
неразвивающаяся беременность и уменьшение числа тромбоцитов и/или фибриногена при подготовке к опорожнению полости матки;
фетоплацентарная недостаточность, подтвержденная результатами фетометрии, допплеровского исследования и/или гормональных исследований, и/или с помощью кардиотокографии
Основной целью терапии является предупреждение ТЭО, кровотечений, улучшение циркуляции крови в системе мать-плацента-плод, обеспечение неосложненного течения беременности и ее пролонгирование.