ТЕКСТ НОТАРИАЛЬНО
ЗАВЕРЕННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ
В компетентные органы и заинтересованным лицам от
Человека_________________________(И.О.Ф.),
_________________(дата рождения),
место рождения:_____________________,
гражданство: Российская Федерация, пол: ________,
паспорт______________, выданный (кем)_______________(когда),
зарегистрированный по
адресу:__________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, человек___________________________(И.О.Ф.), настоящим выражаю свое несогласие на изъятие органов и тканей из
своего тела после смерти для трансплантации (пересадки), в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации, в соответствии с п.6 ст.47 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации».
Также отказываюсь от проведения патолого-анатомического вскрытия моего тела после моей смерти по религиозным
убеждениям, в соответствии с п.3 ст.67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации». Я информирован(а) о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве
оказанной мне медицинской помощи при отсутствии патолого-анатомического вскрытия. В соответствии со ст.5 Федерального
закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «о погребении и похоронном деле», прошу погребение моего тела после смерти по
православному обряду, в землю, без кремации.
В соответствии со статьей 80 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, свидетельствуя подлинность
подписи, нотариус удостоверяет, что подпись на документе сделана определенным лицом, но не удостоверяет фактов,
изложенных в документе.
Город____________ ____________области, (дата прописью)
________________________________
_______________________________
И.О.Ф. прописью
Подпись
Российская Федерация
Город_________
______________ области
дата прописью
Я, ____________________________(Ф.И.О.), нотариус ___________ нотариального округа ______________ области, свидетельствую подлинность подписи __________________ (Ф.И.О.удостоверяемого лица)
Подпись сделана в моем присутствии
Личность подписавшего документ установлена.
Зарегистрировано в реестре № ____________________________
Взыскано государственной пошлины (по тарифу) 100 руб. 00 коп.
Уплачено за оказание услуг правового и технического характера: 1000 руб.00 коп.
место для печати
подпись нотариуса
расшифровка подписи
ЗАЯВЛЕНИЕ ДЛЯ ГРАЖДАН РФ СО "СВИДЕТЕЛЬСТВОМ О ТОЖДЕСТВЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ"
В компетентные органы и заинтересованным лицам от
человека._________________________(И.О.Ф),
_________________(дата рождения),
место рождения:_____________________,
гражданство: Российская Федерация, пол: ________,
документ, удостоверяющий личность________________________,
выданный (кем)_______________(когда),_____________________,
зарегистрированный по
адресу:__________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, человек.___________________________(И.О.Ф), настоящим выражаю свое несогласие на изъятие органов и тканей из
своего тела после смерти для трансплантации (пересадки), в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации, в соответствии с п.6 ст.47 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации».
Также отказываюсь от проведения патолого-анатомического вскрытия моего тела после моей смерти по религиозным
убеждениям, в соответствии с п.3 ст.67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации». Я информирован(а) о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве
оказанной мне медицинской помощи при отсутствии патолого-анатомического вскрытия. В соответствии со ст.5 Федерального
закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «о погребении и похоронном деле», прошу погребение моего тела после смерти по
православному обряду, в землю, без кремации.
____________________
___________________
_________________________
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
Данные первого свидетеля:
Я, ____________________________________________________________________________________________________________
(имя, отчество,фамилия (при наличии), дата рождения)
проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _____________________________ серия _____________ номер ________________________
кем и когда выдан ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
контактные телефоны, адрес электронной почты
действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление о несогласии на забор органов и
(или) тканей для трансплантации после смерти, от проведения патолого-анатомического вскрытия тела после смерти и
о желании осуществить погребение тела после смерти по православному обряду, в землю, без кремации _______________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)
____________________
___________________
_________________________
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
Данные второго свидетеля:
Я, ____________________________________________________________________________________________________________
(имя, отчество, фамилия (при наличии), дата рождения)
проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _____________________________ серия _____________ номер ________________________
кем и когда выдан ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
контактные телефоны, адрес электронной почты
действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление о несогласии на забор органов и
(или) тканей для трансплантации после смерти, от проведения патолого-анатомического вскрытия тела после смерти и
о желании осуществить погребение тела после смерти предать кримации ______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)
____________________
___________________
_________________________
(дата)
(подпись)
(инициалы,фамилия)
ЗАЯВЛЕНИЕ В ЗАГС ПРОТИВ QR-КОДА НА "СВИДЕТЕЛЬСТВЕ О СМЕРТИ"
Руководителю отделению ЗАГС________________________
От (И О Ф)дата рождения г.р.,
проживающего по адресу Край,обл.село,дер., г.,ул.,кв., д..
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я человек, Владислав Николаевич Козлов, снимаю с себя всякую ответственность за действия Ваших сотрудников по проставлению QR-кода на "Свидетельстве о смерти", получаемом моими родственниками. В связи с тем, что с 1 января 2020 года сотрудников ЗАГС, в связи с вступившим в силу Приказа Минфина России от 12.10.2017 № 150н «Об утверждении Требований к форматам сведений, вносимых в запись акта гражданского состояния, конвертируемую (преобразуемую) в форму электронного документа", обязали выдавать свидетельства о смерти (и другие акты гражданского состояния) с проставленным в левом верхнем углу документа QR-кодом, включающим в себя помимо информации об акте гражданского состояния также и закодированное имя человека, что для меня является недопустимым, т.к. я не хочу входить в эту электронную систему, не хочу, чтобы моя личность была представлена в электронном виде, (а как православный человек, не желаю, чтобы данное мне имя при крещении превратилось в личный код), заявляю свое категорическое несогласие с этим нововведением и прошу считать этот QR-код поставленным без моего волеизъявления и не имеющим отношения к моей личности.
На основании ст.24, 28, 29 Конституции РФ, положений Семейного Кодекса РФ, Федеральных Законов об актах гражданского
состояния, (а также по своим православным убеждениям) прошу выдать моим родственникам "Свидетельство о смерти" без QR-кода.
___ __________2020г.
___________________
_________________________