Многие врачи, особенно молодые, думают, что диагноз пневмонии ставится либо на основе аускультативных данных, либо – ещё надежнее – с помощью рентгеновского аппарата. Но ведь наши славные предшественники умели распознавать пневмонию за сотни лет до Лаэннека и Рентгена! Как же это им удавалось?
Ответ очень прост. Дело в том, что пневмония – это не просто воспаление какого-то участка легочной ткани, нет, это болезнь, захватывающая весь организм точно так же, как, например, брюшной тиф не является всего на всего воспалением дистального отдела тонкого кишечника. Поэтому пневмония проявляется целым рядом общих симптомов, точно так же, как брюшной тиф или малярия. Вот эти общие симптомы и являются тем фундаментом, на котором врач должен строить свой диагноз. Еще Гиппократ прекрасно описал клиническую картину пневмонии: «Вот что испытывает при ней больной: нападает сухой кашель, дрожь (т. е. озноб – Н. М.), лихорадка, затруднение дыхания, сильная боль в груди; он высовывает язык, как собака, которая летом распалена зноем воздуха; у него опухоль в груди (т.е. заложена грудь – Н. М.); едва говорит, в лице краснота, и тело зудит, и страдание мешает ему спокойно лежать, и он мечется в беспокойстве». Сходную клиническую характеристику дал и знаменитый средневековый врач Маймонид, или Рамбам (1138 – 1204 г. н.э.): «Главные симптомы пневмонии, которые имеются всегда, это: выраженная лихорадка, колющая боль в грудной клетке, учащенное поверхностное дыхание, зубчатый пульс и кашель, обычно с мокротой». А вот по каким признакам рекомендовал диагностировать пневмонию современник Гете и Бетховена и их личный врач, знаменитый немецкий медик Гуфеланд (1762-1836), один из последних представителей старой, гиппократической медицины: «Колотье или боли в каком-либо участке грудной клетки, усиливающиеся при вдохе…» «Тяжесть, заложенность в груди в сочетании с мягким, малым, иногда аритмичным пульсом…» «Кашель при каждом глубоком вдохе, а при сильном воспалении – даже при разговоре и при малейшем физическом напряжении. Это самый важный признак; он непременно присутствует в каждом случае пневмонии» «Лихорадка со всеми своими атрибутами – жаром, жаждой, красной мочой». Интересно отметить, что Гуфеланд уже был знаком с перкуссией и аускультацией. Но, по его мнению, результаты этих методов «очень обманчивы. Сами по себе они не могут обнаружить воспаление, если не учитывать других признаков, тогда как эти другие признаки вполне достаточны для постановки диагноза. Самое большее, они могут указать, где расположено воспаление; но они не помогают определить врачебные показания, и не влияют на выбор метода лечения».
Поэтому при мысли о пневмонии не надо сразу хвататься за фонендоскоп. Сначала просто внимательно понаблюдайте за больным, оцените его общее состояние (слабость, оглушенность – важные и тревожные признаки!), характер и частоту дыхания, цвет лица (гиперемия, цианоз, бледность). Пусть даже вы нашли типичное бронхиальное дыхание, но если у больного нет одышки, учащенного дыхания, кашля, повышения температуры, тахикардии – это не пневмония, или какая-то странная пневмония, и тогда больному показано не скоропалительное лечение новейшим антибиотиком, а углубленное обследование.
В еще большей степени сказанное относится к рентгенологическому исследованию. Пневмония – диагноз не рентгенологический, а клинический. Того, что рентгенолог видит на снимке, совершенно недостаточно, чтобы диагностировать пневмонию. Рентгенолог может лишь отметить затемнение той или иной интенсивности и характер его краев (четкие, нечеткие) или же интерстициальные изменения – и только. Но ведь точно такие же тени могут быть и при опухоли, и при аллергическом (не инфекционном!) воспалении, и при замещении легочной ткани рубцовой, склеротической. И если рентгенологи все-таки часто используют в своем заключении слово «пневмония», то делают они это лишь после того, как ознакомятся с историей болезни данного больного или поговорят с лечащим врачом. Иными словами, рентгенолог ставит диагноз только после сопоставления рентгенологических данных с клинической картиной (лихорадка, лейкоцитоз и т.п.).
Но ведь эту клиническую картину лечащий врач знает гораздо лучше, чем любой другой узкий консультант, при чем знает не с чужих слов: он сам осматривал больного, сам перкутировал и аускультировал его; только он наблюдал больного многие дни подряд. Так зачем же делать верховным арбитром узкого специалиста, который всё равно не имеет права поставить диагноз без помощи лечащего врача? Рентгенограмма очень помогает клиницисту в диагностическом процессе, но не надо молиться на неё: если клиническая картина не указывает на пневмонию, то рентгенологические находки потребуют иного истолкования (нет ли у больного саркоидоза, пневмокониоза, опухоли и т.п.).
Вот поучительное наблюдение. Меня попросили проконсультировать пожилого больного с «РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ» пневмонией, которая не поддавалась лечению новейшими антибиотиками. Я приехал в привилегированную и хорошо оборудованную столичную больницу. Больной лежал на высоко приподнятом изголовье (положение ортопноэ) и тяжело дышал. Лечащий врач зачитал запись рентгенолога: «В нижних отделах правого лёгкого массивное затемнение. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония». Я начал свое обследование, как и полагается, с перкуссии, и тотчас обнаружил абсолютную («бедренную») тупость в нижней половине грудной клетки справа. Такая тупость бывает только при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости; никакая пневмония не дает столь интенсивного притупления. Спустя еще буквально три-четыре минуты диагноз стал совершенно ясным. У больного была выраженная недостаточность сердца (отеки на ногах, набухшие шейные вены, застойная печень, выступавшая из-под реберной дуги на три пальца, ритм галопа). По моему совету больному тотчас прокололи межреберье чуть ниже угла правой лопатки, извлекли около одного литра жидкости, и больному сразу же стало легче дышать.
Как же мог случиться такой конфуз в привилегированной московской больнице?
Возможно, рентгенолог по ошибке записал свое заключение не в ту историю болезни. Либо его квалификация была ниже плинтуса, что иногда бывает как раз в привилегированных больницах («полы паркетные, врачи анкетные»). Но, как бы то ни было, лечащий врач, смиренно полагая, что «сильнее кошки зверя нет» (И. А. Крылов), посчитал результаты собственного наблюдения и обследования ничего не значащими и всецело доверился заключению сомнительного специалиста… Чего же стоит такой лечащий врач, который при выяснении диагноза надеется только на чужого дядю, а своего собственного мнения не имеет?..
В случае пневмонии (впрочем, и во многих других ситуациях) общие признаки болезни имеют для врача гораздо большее значение, чем признаки местные. Иными словами, врача в первую очередь должно интересовать при обследовании не то, в каком легком – левом или правом, или в каком легочном сегменте расположен пневмонический очаг и какова его величина. Его основные диагностические усилия должны быть направлены совсем на другое, на оценку общего состояния пациента.
Я настаиваю на главенствующем значении именно общих, а не локальных признаков в диагностике пневмонии, исходя из чисто практических, лечебных соображений. В самом деле, почему не только врачи, но и сами больные и их близкие так озабочены вопросом, есть пневмония, или её нет? Да потому, что это довольно серьезное заболевание, иногда опасное для жизни. Опасность же пневмонии заключается совсем не в том, что какой-то участок легочной ткани перестал участвовать в снабжении организма кислородом: хирургическое удаление сегмента или даже целой доли легкого обычно не уменьшает повседневную активность человека. Решающее значение имеет не размер пневмонического очага, а интенсивность лихорадки, токсикоза и то воздействие, которое воспаленный участок оказывает на дыхание и кровообращение организма в целом.
Вот два примера. У физически крепкого 25-летнего мужчины на третий день банального острого простудного заболевания (был насморк, небольшой сухой кашель, общее недомогание, субфебрильная температура) вы находите единичные мелкопузырчатые хрипы ниже правой лопатки. Вместе с тем, общее состояние этого молодого человека просто хорошее: он бодр, отказывается лежать днем в кровати, пульс не учащен (74 в минуту), нет потливости, аппетит превосходный; температура вчера вечером 37,3 С, сегодня утром 36,5. И пусть рентгенолог сообщает, что справа в нижнем легочном поле легочный рисунок несколько усилен и смазан; пусть даже, в нарушение строгих правил, он напишет в заключении слово «пневмония». Разве это достаточное основание, чтобы пугать таким диагнозом больного (да и самого себя) и, сломя голову, обрушиваться на врага всей мощью новейших антибиотиков? Допустим, у нас еще нет анализа крови. Но не надо быть пророком или уж очень опытным врачом, чтобы заранее быть уверенным, что вряд ли в этом случае нам сообщат о значительном лейкоцитозе, резком сдвиге гемограммы влево или о существенном увеличении СОЭ; вернее всего, анализ крови окажется нормальным или почти нормальным, то есть также не внушающим опасений. Да такого больного вообще не надо лечить – он выздоровеет и сам, не подвергаясь, в то же время, опасности анафилактического шока и других ятрогенных осложнений, возникающих иногда от чрезмерного врачебного усердия!
Совсем другое дело, если перед нами 80-летняя тучная и дряхлая женщина с давним сахарным диабетом, мерцанием предсердий и периферическими отеками. Пусть и здесь мы не находим ни притупления, ни бронхиального дыхания, а только участок скудных звучных мелкопузырчатых хрипов и лишь намек на усиление шепотной речи. Но у больной остро – со вчерашнего дня – наступило резкое ухудшение общего состояния: она оглушена, заторможена, лицо гиперемировано; дыхание учащено (28 в минуту), крылья носа раздуваются при дыхании; язык сухой; температура повышена слегка (37,3 С), но имеется значительная тахикардия. Больная часто кашляет, и, хотя мокрота не отходит, слышно, что кашель влажный, то есть в бронхах есть жидкое содержимое. Вот в такой ситуации будут оправданы и диагноз пневмонии, и самое активное безотлагательное лечение, несмотря на то, что пока мы пока еще не располагаем ни анализом крови, ни рентгеновским исследованием. Подчеркну, что здесь диагноз «пневмония» поставлен не просто «на всякий случай», наугад, исходя из принципа – предполагать и лечить наиболее опасное из возможных в данной ситуации заболеваний. Этот диагноз надежно обоснован и строго логически вытекает из всей клинической картины в целом; он опирается не на какой-то отдельный признак (будь то пресловутые «хрипы» или даже рентгенограмма), а на характерную совокупность различных симптомов и признаков.
В свете только что сказанного очень интересны результаты недавно проведенного в Европе исследования о надежности чисто клинической диагностики пневмонии по сравнению с рентгенологической диагностикой (European Respiratory Journal 2013, 42: 1076-1082). У 140 пациентов была рентгенологически обнаружена пневмония. Участковые же врачи, пользуясь исключительно своими привычными клиническим методами (без рентгена и не зная результатов рентгеновского исследования) диагностировали пневмонию только в 72 случаях из них (50%). Казалось, это говорит о малой чувствительности физикального исследования и о том, что эти дедовские методы пора сдать в архив.
Однако, когда исследователи рассмотрели в отдельности те случаи, в которых клинический диагноз совпал с рентгенологическим, и случаи, где только рентгеновский метод позволил обнаружить пневмонию, то была обнаружена интересная закономерность. Оказалось, что подавляющее большинство тех случаев, где участковые врачи пневмонию не обнаружили своими «дедовским методами», были случаями легкими, не опасными с клинической точки зрения. Так, высокая лихорадка была отмечена в этой группе всего в 7% (против 31% в другой группе), тахикардия свыше 100 ударов в минуту всего в 7% (против 24%), учащенное дыхание свыше 24 в минуту в 2% (против10%), ненормальные аускультативные признаки в 50% (против 83%). Иными словами, чисто клиническое обследование больного позволяет обнаружить, в первую очередь, наиболее серьезные, наиболее опасные случаи пневмонии. Вполне возможно, что некоторые случаи, в которых вся диагностика опирается исключительно на рентгенологические данные, даже не требуют неотложного агрессивного лечения, а всего лишь наблюдения и повторного контроля?...
Итак, что же я советую делать, если у врача возникло предположение о пневмонии?
Сначала расспросим больного. Есть ли у него кашель? Этот симптом не только направляет мысль на патологию легких вообще; если кашля нет, то пневмония мало вероятна. Не больно ли дышать, не колет ли в груди при вдохе? Это укажет на раздражение плевры и сделает предположение о пневмонии более вероятным. Был ли в начале заболевания однократный озноб (крупозная, пневмококковая пневмония) или повторно познабливало каждый день (стафилококк, стрептококк)? Какого цвета мокрота? – Слизистая бесцветная или серая мокрота характерна скорее для вирусной, а не бактериальной пневмонии. Нет ли примеси крови в мокроте? – Это укажет на интенсивность воспаления или вызовет подозрение на распад. Не было ли недавно аналогичных заболеваний в близком окружении? (аргумент в пользу вирусной природы, поскольку бактериальные пневмонии мало контагиозны). Спросим также, не ощущал ли больной свистов и писков в груди (значение этого вопроса рассмотрено ранее). Наконец, обязательно осведомимся, были ли в прошлом аллергические реакции, в особенности на антибиотики, чтобы уменьшить риск от будущего лечения. Ответы на все эти вопросы дают ценнейшие сведения и позволяют укрепить или отвергнуть первоначальное предположение о пневмонии.
Теперь перейдем к осмотру. Очень важно понаблюдать за спонтанным дыханием. Чтобы отвлечь внимание больного и заставить его замолчать, можно сделать вид, что вы считаете пульс, а на самом деле заняться подсчетом дыхательных движений. Польза этого показателя заключается в следующем. Как известно, один из самых характерных признаков воспаления – это боль. Она вызывается раздражением болевых рецепторов в воспаленной ткани. Но в легочной ткани таких рецепторов нет, в этом смысле она нечувствительна и должна была бы молчать. Однако в ней имеется множество интерорецепторов, связанных с дыхательным центром. Их раздражение очагом пневмонии обязательно вызовет учащение дыхания (тахипноэ), даже если этот очаг невелик и нет гипоксемии. Спокойное, не учащенное дыхание делает предположение о пневмонии маловероятным. Ритмичное раздувание крыльев носа также указывает на усиление дыхания и потому является тонким и ценным признаком пневмонии.
Что же касается физикального исследования, то перкуссия не играет существенной роли в диагностике пневмонии. Только при очень крупном очаге (доля или несколько сегментов) притупление перкуторного звука становится достаточно отчетливым и несомненным, чтобы на этом признаке можно было основывать свои умозаключения. Более чувствительны в этом отношении аускультативные признаки. В порядке убывающей надежности и специфичности их можно расположить следующим образом: бронхиальное дыхание (самый доказательный, но, к сожалению, редко встречающийся признак), усиленная шепотная речь, крепитация, звучные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Существенной опорой для диагноза может стать и шум трения плевры: он возникает, если пневмонический фокус расположен непосредственно под плеврой.
Бронхиальное дыхание и усиленную шепотную речь следует рассмотреть подробнее, поскольку их описание в учебниках пропедевтики часто сдержит ошибки. Я специально просмотрел шесть (!) английских и американских учебников, и ни в одном из них не нашел правильного описания этих важных феноменов. Бронхиальное дыхание. Движение воздуха по узким и ветвящимся трубочкам - бронхам обязательно должно создавать звуки. Но они не доходят до нашего уха, ибо бронхиальное дерево окутано со всех сторон бесчисленным множеством альвеол. Эта своеобразная пена гасит, как пуховая подушка, все звуки, идущие из глубины легких. Поэтому мы слышим только шум поступления воздуха в сами альвеолы – альвеолярное дыхание. Но если в каком-нибудь участке легкого звукоизолирующая альвеолярная «пена» заменена плотной средой (жидкость, воспалительный инфильтрат), то возникает как бы слуховое окно, через которое доносится шум движения воздуха в бронхах – бронхиальное дыхание. Чтобы дать о нем представление, учебники часто советуют студентам выслушать и запомнить дыхательный шум на шее в области гортани.
Но это очень грубое приближение. На самом деле, здесь мы слышим просто трахеальное или ларингеальное дыхание. Оно существенно отличается от бронхиального своим гораздо более низким, грубым тембром. Многие молодые врачи почему-то полагают, что главным признаком бронхиального дыхания является хорошо слышимая и длительная фаза выдоха, тогда как при везикулярном дыхании фаза выдоха, якобы, очень коротка или совсем не слышна. Вот уж это совершенно неверно. У многих абсолютно здоровых людей можно найти участки грудной клетки, где фаза выдоха нормального везикулярного дыхания слышна так же хорошо и столь же длительно, как и фаза вдоха.
Главное, основное отличие бронхиального дыхания заключается в его характерно высоком резком ТЕМБРЕ. Это и понятно: мелкие узкие трубочки-бронхи могут создавать только высокие звуки, как это происходит в тонких трубках органа или во флейте. Хорошее представление о бронхиальном дыхании дает следующий приём. Приготовьтесь произнести слово ХИ-трый, но остановитесь на первом слоге и, не меняя расположения губ и языка, начните дышать ртом. Возникнет звук высокого тембра, немного шипящий, похожий на шорох старой граммофонной пластинки. Это и есть бронхиальное дыхание. При аускультации настоящего бронхиального дыхания обычно кажется, что его источник расположен где-то очень близко, прямо под ухом. Бронхиальное дыхание – прямой и потому самый надежный, поистине драгоценный признак уплотнения легочной ткани. Если его находят на фоне острого лихорадочного заболевания, можно без колебаний диагностировать пневмонию, причем пневмонию не интерстициальную (обычно вирусного происхождения), а «настоящую», паренхиматозную, имеющую чаще всего бактериальную этиологию. Иногда бронхиальное дыхание находят в каком-нибудь участке стабильно, постоянно. В этом случае надо думать, естественно, не о пневмонии, а о фиброзе легочной ткани. Наконец, бронхиальное дыхание (чаще ослабленное) бывает при гидротораксе. Это совсем не обязательно говорит о наличии пневмонического очага под слоем жидкости в плевральной полости. Просто сдавленная и потому маловоздушная легочная ткань лучше проводит звук движения воздуха в бронхах. Однако жидкость в плевральной полости ограничивает дыхательные экскурсии этого участка, воздушная струя оказывается слабой, и бронхиальное дыхание звучит негромко. К сожалению, бронхиальное дыхание встречается довольно редко. Если воспалительный участок мал или расположен в глубине легкого и потому со всех сторон укутан нормальными альвеолами, то бронхиальное дыхание либо совсем не доходит до уха, либо оно смешивается с везикулярным и теряет свои характерные свойства. Такой смешанный шум называют бронховезикулярным или везикобронхиальным, в зависимости от того, на что больше похож выслушиваемый феномен. Эти варианты уже не имеют такой диагностической достоверности, как настоящее бронхиальное дыхание.
В таких случаях ценным подспорьем оказывается аускультация шепотной речи (английский термин – whispered pectoriloquy). Если приложить фонендоскоп к грудной клетке испытуемого и попросить его сказать что-нибудь вслух, то вместо отдельных слов мы услышим какие-то неразборчивые глухие, бубнящие, низкие звуки, как через подушку. Дело в том, что нормальная воздушная легочная ткань не просто вообще плохо проводит звуки. Она, вдобавок, неодинаково проводит звуковые колебания разной частоты и особенно гасит, или глушит высокие частоты, тогда как низкие частоты распространяются лучше. Вот почему вместо отчетливой речи мы слышим только неясный низкий шум. Но если воздух в альвеолах замещен воспалительным экссудатом, то пенистая структура превращается в плотную однородную массу. В результате условия проводимости резко улучшаются, так что становятся слышны даже высокие звуки, которые раньше совсем не достигали нас. В результате, вместо неразборчивого шума мы начинаем ясно различать отдельные слова. Таким образом, задача состоит в том, чтобы подать в легкие звуковые колебания именно высокой частоты и проверить, проводятся ли они. Больному предлагают шепотом, ОЧЕНЬ ТИХО повторять слова «шестьдесят шесть, шестьдесят шесть, шестьдесят шесть…». Шипящие и свистящие звуки уже сами по себе гораздо более высоки, чем, например, звуки «ррр» или «ууу», а при произнесении шепотом они приобретают особенно высокий тембр. Естественно, при аускультации нормального участка легочной ткани шепотная речь совсем не слышна. Но если под фонендоскопом оказывается пневмонический очаг, то возникает полная иллюзия, что больной шепчет вам прямо в ухо – так отчетливо слышно каждое слово, каждый звук его. Эта усиленная шепотная речь имеет такое же диагностическое значение, что и бронхиальное дыхание. Однако это более чувствительный признак уплотнения легочной ткани и потому наблюдается гораздо чаще. Вот почему в каждом случае подозрения на пневмонию надо обязательно исследовать шепотную речь. Это простой и очень эффективный прием, необременительный даже для тяжелого больного. Что же касается голосового дрожания, то этот феномен мне не понадобился ни разу за все пятьдесят лет непрерывной работы с больными.
Каждая пневмония сопровождается тахикардией. Это и понятно, в виду теснейшей связи дыхания с кровообращением. Поэтому отсутствие тахикардии заставляет усомниться в диагнозе пневмонии. Впрочем, наличие тахикардии само по себе еще ничего не доказывает: так для астматического статуса также очень характерна тахикардия.
Допустим, что проанализировав все данные клинического обследования, мы пришли к заключению, что у больного пневмония.
Теперь надо решить, что это за пневмония? Известны различные классификации пневмоний. По морфологическому принципу их делят на три большие группы: лобарная, очаговая и интерстициальная. Этиологическая классификация состоит из гораздо большего числа рубрик, в зависимости от возбудителя. Однако у постели больного, при первичном осмотре, когда мы не располагаем даже простейшим анализом крови, не говоря уже о рентгенологическом или бактериологическом исследовании, первый и важнейший классификационный вопрос заключается в следующем: является ли эта пневмония бактериальной или вирусной? От решения этого вопроса во многом зависит выбор лечебных мероприятий. Дело в том, что до сих пор мы не располагаем эффективными противовирусными средствами, полезными при пневмонии. Назначать же антибактериальные препараты (антибиотики или сульфамиды) при вирусной пневмонии – это стрелять заведомо мимо цели.
Как-то я лечил больную от подострого септического эндокардита. Она получала в сутки 24 млн. ед. пенициллина внутривенно и внутримышечно и 1,0 гр стрептомицина внутримышечно в сутки с хорошим эффектом – уже на протяжении нескольких дней температура была стойко нормальной. И вдруг снова возник сильный озноб, температура поднялась до 40,0 С, резко ухудшилось общее состояние. Я, было, решил, что это рецидив эндокардита и уже обдумывал, какие антибиотики дать в замену. Но на следующий день все соседки этой больной в многоместной палате заболели точно так же. Диагноз гриппа не вызывал сомнений, тем более что в городе в это время была эпидемическая вспышка. Через несколько дней температура у этой больной вновь нормализовалась, дальнейшее выздоровление прошло гладко. Итак, даже громадные дозы пенициллина не только не смогли защитить больную от заражения гриппом, но и не сказались на его течении. Можно, конечно, понять желание предупредить бактериальные осложнения первично вирусной пневмонии. Однако наслоение вторичной, уже бактериальной инфекции бывает слишком редко, чтобы оправдать огульное профилактическое назначение антибиотиков в каждом случае вирусной пневмонии. Не надо забывать о высоком аллергизирующем потенциале этих далеко не безопасных средств. Поэтому такая мера целесообразна только в том случае, если больной ослаблен (дряхлость, недостаточность сердца, сахарный диабет, хроническое заболевание легких, лейкоз), поскольку здесь даже минимальное осложнение может оказаться роковым. Второе показание более ясно – уже возникшее бактериальное осложнение. Но здесь мы снова возвращаемся к вопросу, как же отличить вирусную пневмонию от бактериальной.
Бактериальная инфекция, в отличие от вирусной, обычно характеризуется выраженной лейкоцитарной защитной реакцией организма (фагоцитоз и пр.). Поэтому при бактериальных пневмониях мокрота часто содержит много лейкоцитов, что придает ей желтоватый или зеленоватый оттенок и делает её мутной; Такую мокроту называют гнойной. (Кстати, по той же причине для бактериальной пневмонии характерен лейкоцитоз со сдвигом влево, тогда как при вирусных пневмониях такие изменения не наблюдаются, или они мало выражены). При вирусных же пневмониях, пока нет бактериальной суперинфекции, мокрота слизистая, стекловидная, прозрачная, бесцветная или сероватая, вроде крахмального клейстера или холодца; иногда в ней бывают прожилки крови. При вирусных пневмониях воспаление разыгрывается, как правило, в интерстиции; воздушность альвеол при этом не страдает. Вот почему здесь мы не встретим ни бронхиального дыхания, ни усиления шепотной речи, ни крепитации. Наблюдающиеся при этом сухие и влажные хрипы объясняются просто сопутствующим бронхитом и лишь намекают, что именно легкие являются ареной патологического процесса. Диагностика пневмонии в этих случаях основывается, с одной стороны, на общих симптомах (кашель, одышка, лихорадка, тахипноэ), с другой – на рентгенологических данных. Напротив, при бактериальной пневмонии воспалительный экссудат локализуется преимущественно в альвеолах, что приводит к оплотнению, опеченению легочной ткани. Создаются все условия для возникновения классических аускультативных признаков пневмонии (бронхиальное дыхание и т. п.). Наконец, наличие явной эпидемиологической цепочки (сходные заболевания в ближайшем окружении) является веским аргументом в пользу вирусной природы, ибо бактериальные пневмонии мало контагиозны, они не встречаются в виде очагов. Разумеется, речь идет о повседневных вариантах, составляющих 90% от всех пневмоний, а не о таких редких заболеваниях, как туляремия, болезнь легионеров и т. п.
Итак, уже непосредственно у постели больного врач может высказать достаточно аргументированное и уверенное предположение о наличии или отсутствии пневмонии. Ведь он сам обследовал своего больного и получил массу такой информации, которую невозможно добыть ни в рентгеновском кабинете, ни в лаборатории. Остается сопоставить свои собственные данные с результатами рентгенологического исследования и лабораторных анализов. Сделать это он теперь может не как доверчивый простак, а «на равных» или, вернее, «с позиции силы». Именно лечащий врач должен решать, как истолковать и использовать все дополнительные инструментальные данные. Эти данные могут просто подтвердить и уточнить его собственное первоначальное заключение, и тогда его дальнейшие, уже лечебные действия будут еще более уверенными. Или же они окажутся для него полным сюрпризом и будут так серьезно и веско противоречить его предварительному диагнозу, что придется его пересмотреть. Наконец, в некоторых случаях лечащий врач просто не поверит им, сочтет ошибкой или артефактом и потребует повторить исследование, поскольку все остальные факты, в первую очередь клинические, добытые им собственноручно, представляются гораздо более важными и неопровержимыми.
Здесь же, у постели больного, надо решить еще несколько вопросов. Во-первых, каково общее состояние больного – крепок он или же очень слаб. Это исключительно важно для выбора лечебной тактики, в частности, требуется ли в данном случае срочная госпитализация или нет. В этом отношении особое внимание надо обратить на состояние нервно-психической сферы: вялость, апатия, сонливость, оглушенность или, наоборот, возбуждение – всё это очень тревожные знаки, диктующие максимально активное, даже агрессивное лечение в условиях стационара. Во-вторых, следует выяснить, есть ли у больного серьезные сопутствующие болезни, например, мерцание предсердий, недостаточность сердца, хроническое заболевание легких (эмфизема, хронический бронхит, бронхиальная астма), сахарный диабет, недостаточность почек и т.п. На оценку общего состояния влияет также и возраст больного: у людей старше 50–55 лет, в особенности же у дряхлых, пневмония чаще протекает тяжело и потому требует особого внимания. Наконец, размер пневмонического очага: чем обширнее область, где обнаружены физикальные признаки пневмонии, тем серьезнее прогноз.
При первой встрече с очередным больным врач располагает лишь своим здравым смыслом и профессиональными знаниями. Увы, эти знания обычно весьма ограничены. В этом отношении мы не можем состязаться с компьютером. Ведь он свободно вмещает тексты многих толстых учебников и даже энциклопедий. Мы на это не способны. И всё-таки, жизнь показывает, что, пользуясь только этими скромными средствами, можно в большинстве случаев уже в первые десять - пятнадцать минут общения поставить довольно точный предварительный диагноз, или, по крайне мере, узнать, в чем состоит главная проблема пациента.
Эти два помощника всегда с нами. К сожалению, многие врачи не слишком надеются на них и предпочитают, вместо того чтобы подумать самому, сразу же выписать дюжины направлений в лаборатории и к консультантам. Мне кажется, что главная причина такого неверия в собственные силы заключается в недостаточном умении пользоваться тем, что у нас есть всегда. Пренебрежение к собственным знаниям и умениям приводит к тому, что врач становится своеобразным диспетчером: он просто решает, в какие диагностические кабинеты направить пациента, чтобы там какие-то дяди и тёти поставили диагноз и назначали лечение. Такая практика не только скучна; он не позволяет врачу совершенствовать свое собственное умение диагностировать и лечить.
Когда-то в одном солиднейшем американском медицинском журнале я прочел шутливое замечание: "Для больных имеется множество брошюр и книг на тему, что делать до прихода врача. Но как мало книг для врачей на тему, что делать до того, как придут анализы!" (New Engl. J. Med. 1985, Vol. 312, No 21, P. 1396). Мне захотелось написать именно такую книгу. Её главная цель, конечно же не в том, чтобы призвать врачей диагностировать по-старинке («назад к Гиппократу!») и отказываться от современных инструментальных методов, а в том, чтобы при ПЕРВОЙ встрече, когда доктор оказывается один на один с новым больным, использовать в полной мере испытанные и надежные методы физикальной диагностики. Как показывает практика, старательный расспрос и добросовестное физикальное исследование позволяют в подавляющем большинстве случаев поставить предварительный диагноз, весьма близкий к диагнозу окончательному, который требует использования самых современных диагностических приборов.
Норберт Александрович Магазаник