Стандартизация ЭКГ – изменений

А вначале все равно слово из трех букв – ЭКГ.

Однажды в журнале я увидела фотографию. Эйнтховен снимает сам себе ЭКГ. Он полусидел-полулежал, каждая из конечностей была опущена в гальваническую ванну, а взор устремлен вперед. Впереди была металлическая рамка, и она крутилась! А на лице было такое счастье! Между прочим, фотографии в то время делались долго, и Бог знает, сколько времени лежал Эйнтховен с этим выражением на лице. Потому что он сделал это впервые. Потому что впервые появилась объективная методика оценки деятельности сердца. Кривая ЭКГ обладала общими признаками и была индивидуальна у каждого пациента, не менялась при смене типа аппарата, но менялась, причем определенным образом, при изменении состояния клиента. Это в описание «ленточки» внедряется человеческий фактор. Сама ЭКГ – она и в Африке…

Итак, ЭКГ – объективный метод оценки электрической активности сердца. Сразу возникает вопрос – зачем нужно вмешательство человеческого фактора? Не проще ли поручить процесс расшифровки компьютеру и нормально работать с готовым заключением, не зависящим от квалификации и настроения врача-функционалиста? Мой любимый философ Гегель (хотя, возможно, и Кант) сказал однажды (может быть, и не однажды, а неоднократно), что между двумя противоположными точками зрения лежит не истина, а проблема. Как максимально использовать информацию, заключенную в ЭКГ – самому ли смотреть пленку, доверить ли интуиции и опыту функционалиста, поручить ли компьютеру – так мы проблему и сформулируем. И решим по частям.

1. Стандартизация оценки ЭКГ-изменений

2. Формулировка ЭКГ-синдрома

3. Проведение дифференциального диагноза у постели больного с учетом клинических и электрофизиологических параметров

Стандартизация ЭКГ – изменений

Прежде всего, стандартная ЭКГ должна быть стандартно снята. Не буду комментировать качество аппаратов, скажу только, что предпочитаю отечественного производителя, к ним, по крайней мере, есть комплектующие. Измерение зубцов и интервалов при хорошем опыте занимает минимальное время, поэтому я не пользуюсь компьютерным анализом. Его ж еще проверить надо! Красный электрод цепляется к правой руке, желтый – к левой руке, зеленый – к левой ноге (красный – желтый - зеленый, легко запомнить). Черный электрод – заземление, и его без разницы, куда цеплять. Договорились к правой ноге, хотя возможны варианты. Грудные отведения накладываем по схеме: 4 межреберье по среднеключичной линии справа, затем симметрично слева. Это V1 и V2. Затем V4 в 5 межреберье по среднеключичной линии. V3 между V2 и V4. V5 ставится по передней подмышечной, а V6 – по средней подмышечной линии. На схеме все нариcовано. Не устану повторять – это важно. Почему-то по дежурству принято ставить V1 и V2 гораздо выше, в межреберье этак третье – второе, что обеспечивает нам рубцовые изменения в перегородке. Снимаем 12 стандартных отведений. Первое отведение – между двумя руками. Спереди, да? Ну так это и передняя стенка. Второе и третье отведения – между руками и левой ногой, которая у нас внизу. Нижняя стенка! Не задняя. Чтобы посмотреть заднюю стенку, надо человека положить на живот и снять ЭКГ со спины. Далее aVR. Это отведение от правой руки (right). Правый желудочек, да? AVL – это отведение от левой руки (left). Левая рука слева, сбоку и вверху. Высокие боковые отделы левого желудочка, не больше, не меньше. AVF – отведение от левой ноги (foot), ноги внизу, в общем, это где-то уже было. На рисунке изображена схема грудных отведений. V1 и V2 – перегородка (или правый желудочек, это уж как получится), V3 и V4 – верхушка, V5 и V6 – боковая стенка. Усложним задачу. I, aVl, V5,V6 – переднебоковая. I, V3,V4 – передневерхушечная, II, III, V5, V6 – нижнебоковая, I,V1,V2 – переднеперегородочная. Принцип топографии ясен? По первым шести отведениям определимся, где патология – спереди или снизу, по вторым шести – выбираем между перегородкой, верхушкой и боковой стенкой. В каждом отведении снимают не менее 3 комплексов. ЭКГ, собственно, из таких комплексов и состоит. Между ними располагается изолиния. Ниже приведен рисунок. Автор будет благодарна любым сведениям по поводу наименования зубцов ЭКГ буквами PQRST. Зубец Р – предсердный комплекс. Он, кстати, можем и отсутствовать. Первый отрицательный зубец желудочкового комплекса – Q. После фильма «Кин-дза-дза» студенты особенно полюбили именно этот зубец и с наслаждением цитировали «Кю!». Все зубцы желудочкового комплекса называются одинаково – R. Также одинаково называются все следующие отрицательные зубцы – S. Поэтому по сути QRS может быть представлен и QS, и R, и QR, и RS, и RSR’, и даже QRSR’S’R” (см.рисунок). QRS, кстати, отражает процесс деполяризации желудочков, а то что у нас еще осталось –от окончания S до окончания Т – фазу реполяризации. С этого момента на ЭКГ наступает изолиния – и так до следующего PQRST.

Нет более бессмысленного занятия, чем, получив «ленточку» ЭКГ (где – неважно, на экзамене, на дежурстве etc.), шарить по ней глазами, в поисках хоть какой-нибудь патологии. Вы ее обязательно найдете - было бы желание. При этом либо пропустите еще парочку, успокоившись, либо примите желаемое за действительное. Как бы быстро автор этих строк не описывала ЭКГ, она следует одной жесткой методике. Анализ ЭКГ включает анализ по горизонтали и по вертикали.

ЭКГ по горизонтали. С чего начинается стандартное ЭКГ – заключение? Все верно – ритм синусовый, регулярный, ЧСС сколько-то там в минуту. О синусовом ритме мы будем говорить, если зубец Р во втором отведении положительный. Среди иных вариантов Р можно выделить:

1. Отрицательный Р во втором отведении – ритм наджелудочковый (лево- или правопредсердный)

2. Р отсутствуют. Возможны варианты – желудочковый ритм, ритм а-в соединения, мерцание предсердий.

Чуть позже мы разберем, что такое одинаковый или разный интервал RR, узкий или широкий комплекс QRS. Но хочу сразу отметить, что любой диагноз, кроме синусового и предсердного ритма, должен быть обсужден с более опытным врачом. Потому что возможны более сложные варианты, в частности, маскирующие желудочковый ритм наджелудочковые нарушения с внутрижелудочковой блокадой, дополнительный проводящий путь, наджелудочковый ритм с наслоением P на Т. Более забавная ситуация, когда в спешке медсестра путает красный и желтый электрод (правую и левую руку). В этом случае в I отведении зубец Р отрицательный, а в aVR – положительный. При таком раскладе есть два основных варианта – либо электроды перепутаны, либо сердце справа. Но в экстренной ситуации эта схема часто помогает.

На основании интервала RR (это расстояние между зубцами R на ЭКГ) будем говорить о регулярном/нерегулярном ритме. Прежде всего научимся его измерять. ЭКГ пишется на миллиметровой ленте с толстой и тонкой штриховкой. Между двумя тонкими вертикальными линиями при стандартной скорости записи 50 мм/сек находится интервал 0.02 сек, между двумя толстыми – 0.1 сек. Находим самый большой и самый маленький интервал RR и вычисляем их разницу. Возможны следующие варианты:

1. RR абсолютно одинаковы. Ритм в этом случае называется ригидным и является признаком:

- несинусового, или эктопического ритма;

- открытого а-в канала (если есть соответствующая аускультативная симптоматика);

- диабетической кардиопатии;

- синусовой брадикардии.

2. Разница RR не превышает 0.1 сек. Это, собственно, норма.

3. Разница RR находится в интервале 0.1-0.16 сек. Это аритмия. Любая. В том числе синусовая, дыхательная, мерцательная.

4. Разница RR превышает 0.16 сек. Либо мерцательная аритмия, либо другие нарушения ритма и проводимости. Экстрасистолия, блокады, эктопические ритмы, синдром слабости синусового узла: что-то здесь явно не так.

Начинаем считать частоту сердечных сокращений, или ЧСС. ЧСС, собственно, это частота следования первого тона при аускультации либо при фонокардиографии. На ЭКГ сокращений не видно, оценивается частота возбуждения предсердий и желудочков.