25.02.19.
10:00
Совместный осмотр с заведующим отделением Жапаровым А. М.
Жалобы: На боль и затрудненное открывание рта.
Аn. Morbi: Со слов пациента, около пол года периодически беспокоил боль на нижней челюсти справа, появлялось чувство дискомфорта, постепенно открывание полости рта затруднилось. Состояние ухудшилась.25.02.19. С вышеуказанными жалобами обратилась в отделение ГКБ №5, осмотрена врачом ЧЛХ, после основных и дополнительных методов обследования установлен диагноз “Затрудненное прорезывание 4.8 зуба. Абсцесс ретромолярного пространство справа. Госпитализирована во 2-ое ЧЛО.
Аn. Vitae: Кожно-венерические заболевания, вирусный гепатит «А» и ТВС отрицает. На “Д” учете не состоит. Эпид окружение чистое. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен.
St.presents: Общее состояние средней степени тяжести за счет гнойно-воспалительного процесса и общей интоксикации организма. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушение. АД - 120/80 мл.рт.ст; ЧСС - 80 уд в мин. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
St. Localis: При визуальном осмотре лицо симметричная. Кожа физиологической окраски, в складку собирается. При пальпации нижней челюсти справ болезненно. Регионарные лимфоузлы поднижнечелюстной области не увеличены, безболезненны при пальпации. Открывание рта затруднено за счет затрудненное прорезывание 4.8 зуба. кости щечной области справа, глотание безболезненно. В полости рта переходная складка нижней челюсти справа гиперемирована, выбухает.
|
|
На R-снимке ОПТГ: Отрицательное ретро молярное пространство нижней челюсти справа.
Диагноз: Затрудненное прорезывание 4.8 зуба. Абсцесс ретромолярной прострвнства справа.
План обследования:
1. ОАК (развернутый – тромбоциты, свертываемость) Микрореакция
2. Биохимия анализ крови (развернутый) (АСТ, АЛТ, белок, креатинин, билирубин (прямой, непрямой), сахар, мочевина, остаточный азот)
3. Коагуолограмма
4. ОАМ
5. Кал на я глист
6. ИФА маркеры на гепатита В,С и ВИЧ
7. Бактериальное исследование.
8. Мазок на чувствительность к антибиотикам.
9. ЭКГ.
План лечения
1. Антибактериальная терапия: (Цефотоксим по 1,0 гр х 2 раза в/м -5 дней)
2. Обезболивающая терапия: Кетотоп 2,0 в\м при болях.
3. Противогрибковая терапия Флунол по 1 т на 3 сутки.
4. Метрид 100.0 мл х 1 раз в/в.
Вр.Орынбасаров С.Е.
Зав отд Жапаров.А.М.
25.02.19. 10:00
Обоснования клинического диагноза.
Жалобы: На боль и затрудненное открывание рта.
Аn. Morbi: Со слов пациента, около пол года периодически беспокоил боль на нижней челюсти справа, появлялось чувство дискомфорта, постепенно открывание полости рта затруднилось. Состояние ухудшилась.25.02.19. С вышеуказанными жалобами обратилась в отделение ГКБ №5, осмотрена врачом ЧЛХ, после основных и дополнительных методов обследования установлен диагноз “Затрудненное прорезывание 4.8 зуба. Абсцесс ретромолярного пространство справа. Госпитализирована во 2-ое ЧЛО.
|
|
Аn. Vitae: Кожно-венерические заболевания, вирусный гепатит «А» и ТВС отрицает. На “Д” учете не состоит. Эпид окружение чистое. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен.
St.presents: Общее состояние средней степени тяжести за счет гнойно-воспалительного процесса и общей интоксикации организма. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушение. АД - 120/80 мл.рт.ст; ЧСС - 80 уд в мин. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
St. Localis: При визуальном осмотре лицо симметричная. Кожа физиологической окраски, в складку собирается. При пальпации нижней челюсти справ болезненно. Регионарные лимфоузлы поднижнечелюстной области не увеличены, безболезненны при пальпации. Открывание рта затруднено за счет затрудненное прорезывание 4.8 зуба. кости щечной области справа, глотание безболезненно. В полости рта переходная складка нижней челюсти справа гиперемирована, выбухает.
На R-снимке ОПТГ: Отрицательное ретро молярное пространство нижней челюсти справа.
Проведенные обследования:
Лабораторные данные
От 18.02.19: ОАК - Гемоглобин 146г/л, эритроциты 4.8х10х12\л, лейкоциты 7,4х10х9\л, тромбоциты 367х10х9/л, моноциты 11,2%, лимфоциты 44,3%, СОЭ 5 мм\ч,
От 18.02.19: Микрореакция - Отрицательно.
От 18.02.19: ОАМ – Количество 100, отн.плотность м/мочи, светло-желтая, плоский эпителий 1-2, Белок abs, Лейкоциты 0-1, эритроциты 0-1, глюкоза отр, бактерии отр.
|
|
От 18.02.19: БХАК – Мочевина 3,12 ммоль/л, Креатинин 43.3 ммоль/л, Глюкоза 4.6, АлаТ 12.6 мккат/л, АсаТ 20.4 ед/л, Билирубин общий 10.1 мкмоль/л.
От 18.02.19: Коагулограмма – Протромбиновый индекс 95%, МНО 1.07, АПТВ-31.7сек,фибриноген А-2.4г\л,тромбиновое время- 11.5сек,РФМК-3,0МГ%.
От 18.02.19: Кал на я/глист – Отрицательно
От 18.02.19: Бактериальное исследование- в работе.
От 18.02.19: Мазок на чувствительность к антибиотикам- в работе
От 24.01.19: ИФА маркеры на гепатит “B” и “C” – отрицательно
От 18.02.19 группа крови: А(II)Rh+
От 14.02.19 ФГ: без потологии.
На основании вышеуказанного выставляется Клинический Диагноз: Затрудненное прорезывание 4.8 зуба. Абсцесс ретромолярной пространства справа.
Вр. Орынбасаров С.Е.
Зав отд Жапаров.А.М.
26.02.19.