Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России)
Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии
И семейной медицины
Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии
И семейной медицины
«Особенности клинических проявлений патологии внутренних органов при алкоголизме, наркомании.»
Методические указания для студентов
По дисциплине «Поликлиническая терапия»
Тюмень, 2016
Алкоголизм - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю, развитием абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях - стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией.
Факторы риска развития алкогольной зависимости:
-Употребление алкоголя
- Влияние других психотропных веществ (никотин и др.)
-Злоупотребление алкоголем в семье
-Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи
-Систематическое употребление 5 и более стандартных доз алкоголя (60 мл чистого спирта); пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в неделю
-Семейный или социокультурный фон, благоприятствующий злоупотреблению алкоголем
-Восприятие злоупотребления алкоголем как нормального явления
-Повышенная чувствительность к алкоголю
-Неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное)
Патогенетической основой алкоголизма служат именно те воздействия этанола, которые обуславливают формирование основных симптомов заболевания: влечение к алкоголю, алкогольный абстинентный синдром, измененная толерантность к алкоголю. Все другие нарушения, вызываемые алкоголем, относят к следствиям его токсического воздействия.
Общие закономерности течения алкоголизма
I стадия
Патологическое влечение к психоактивному веществу определяет формирование "психической зависимости" - стремление изменить свое психическое состояние с помощью приема психоактивного вещества или избежать психического дискомфорта, связанное с лишением вещества. При алкоголизме проявляется в виде расширения поводов для выпивки, повышение активности при организации застолья.
-Снижение количественного контроля
-Нарастание толерантности (прежняя доза увеличивается в 2-3 раза)
-Нарушение памяти (провалы)
-Изменение характера опьянения
-Астенический синдром (раздражительная слабость, нарушение внимания, быстрая истощаемость)
-Обострение соматических заболеваний
-Изменение реактивности (утрата защитных рефлексов на передозировку)
II стадия
-Усиление симптомов I стадии
-Возникновение физической зависимости, которая проявляется в синдроме лишения, т.е. при отмене психоактивного вещества у больного возникает комплекс соматоневрологических и психических нарушений, которые снимаются приемом психоактивного вещества.
-Абстинентный синдром:
-Соматовегетативные расстройства (повышение АД, тахикардия, кардиалгии, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, понос, гипергидроз, повышение температуры тела)
-Неврологические (тремор рук, повышение сухожильных рефлексов, парастезии)
-Психические (раздражительность, нежелание что-либо делать, плохой сон, депрессия, усиление ревности)
-Психозы
Острые (алкогольный делирий, галлюциноз, параноид, патологическое опьянение);
Затяжные (1-3 мес.) и хронические (свыше 3 мес.) /алкогольный галлюциноз, алк. параноид, алк. бред ревности, корсаковский психоз/.
-Психопатизация личности (изменение характера)
-Псевдозапои - окончание запоя связано с внешними факторами - кончились деньги, отпуск.
-Соматические осложнения
-Снижение социальной адаптации /часто теряют работу/
III стадия
-Снижение толерантности
-Утрата социального контроля
-Деградация личности - утрата всех прежних социальных норм, правил поведения, снижение памяти, интеллекта, иногда слабоумие
-Тяжелая абстиненция
-Появление истинных запоев (человек не может самостоятельно бросить запой, практически не ест, запой заканчивается из-за полной непереносимости алкоголя)
-Тотальная амнезия опьянения
-Тяжелые социальные и соматические проявления
Поражение внутренних органов при алкоголизме
1. Поражение легких
Причина смерти при хроническом алкоголизме более 50% случаев.
5% алкоголя выделяется через легкие, вызывает угнетение защитных сил организма (снижена реактивность организма, повышенная чувствительность к определенным возбудителям), способствует обострению хронических бронхо - легочных инфекций. Нарушение функции дыхательного аппарата у алкоголиков связано не только с морфологическими изменениями в легких, но и с изменением микроциркуляции.
-Более высокая заболеваемость хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
-Затяжное, тяжелое, осложненное течение пневмоний (с высокой температурой, интоксикацией, выраженной дыхательной, сердечной недостаточностью (СН), поражением ЦНС, в т.ч. делирии, резистентность к антибиотикам), часто аспирационные пневмонии.
Обязательна госпитализация!
-Туберкулез, (в том числе, трудности в терапии - несоблюдение режима лечебных мероприятий).
-Легочный амебиаз (у алкоголиков печень обладает ограниченными возможностями разрушать амебы, которые попадают через диафрагму в легкие из кишечника, печени).
-Плевральный выпот встречается при сердечной недостаточности на фоне алкогольной кардиомиопатии, при циррозе печени асцитическая жидкость может попадать через диафрагму в плевральную полость и обуславливать гидроторакс.
-Плевральный выпот наблюдается у 15-30 % больных с алкогольным панкреатитом, выпот обычно левосторонний.
2. Алкогольное поражение сердца (АПС) - некоронарогенное заболевание сердца у больных алкоголизмом, связанное с поражением преимущественно миокарда, клинически проявляется болевым синдромом, нарушениями ритма, кардиомегалией, СН, морфологически дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, микроангиопатией, миокардиосклерозом.
Клинические формы:
- Классическая (тахикардия, замирание, одышка, кардиомегалия, гепатомегалия, чувствительность печени). Распознается на стадии сердечной декомпенсации. При воздержании от алкоголя быстро поправляются.
- Квазиишемическая(кардиалгии, изменения на ЭКГ, подобные ИБС).
- Аритмическая(проявляется после алкогольного эксцесса и восстановление синусового ритма после прекращение употребления алкоголя). Чаще пароксизмальная мерцательная аритмия («праздничное сердце»).
Варианты: синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия.
Дифференциальная диагностика ИБС и АПС.
| Клиника и параклиника | ИБС | АПС |
| Возраст | Обычно старше 40 лет | Любой, но чаще моложе 50 лет |
| Пол | Чаще мужчины | В подавляющей большинстве мужчины |
| Болевой синдром | Стенокардия | Кардиалгия |
| Аускультация | Приглушение тонов, шум относительной недостаточности митрального клапана | Приглушение тонов, ритм галопа, шум относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов |
| ЭКГ | Признаки хронической коронарной недостаточности, очагово-рубцовых изменений | Признаки гипертрофии отделов сердца, нарушение проводимости и возбудимости, возможны очагово-рубцовые изменения |
| ЭХОКГ | Умеренное расширение левых полостей сердца, умеренное снижение сократимости миокарда, дискинезия миокарда | Значительное расширение всех полостей сердца и снижение сократимости миокарда. Диффузная гипокинезия миокарда. |
| Коронарография | Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий | Интактные коронарные артерии |
| Тип и последовательность развития СН | В течение продолжительного времени преимущественно левожелудочковая, позднее правожелудочковая | Бивентрикулярная с самого начала болезни |
Артериальная гипертония (в данном случае трудно выделить этиологический фактор).
Принципы лечения: отказ от алкоголя, постельный режим, патогенетическая и симптоматическая терапия (диуретики, вазодилататоры, антиаритмические, антикоагулянты, гипотензивная терапия).
3. Поражение желудочно-кишечного тракта
-Рак пищевода встречается в 4-20 раз чаще у лиц злоупотребляющих алкоголем, чем в общей популяции (прямое токсическое влияние алкоголя, непрямое - угнетение защитных сил организма)
-ГЭРБ, эзофагит
Принципы терапии: отказ от алкоголя, антациды, антисекреторные, препараты, нормализующие моторику.
-Синдром Мелори-Вейса
(тошнота, рвота желудочным содержимым и кровью, эндоскопически - линейные разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя) – хирургическая помощь.
-Синдром Берхава (внезапная сильная рвота в результате перенаполнения желудка пищей, сильнейшей болью в эпигастрии, в рвотных массах алая кровь, подкожная эмфизема, разрыв всех слоев пищевода и интрамуральная гематома) – хирургическая помощь.
-Алкогольный гастрит (тактика ведения и лечения аналогична общепринятым)
-Заболевание тонкой кишки (местные кровоизлияния, синдром мальабсорбции, диарея)
Лечение: белок, электролиты, витамины, инфузионная терапия.
-Употребление алкоголя основная причина развития хронического панкреатита (40-90%) (тактика ведения и лечения аналогична общепринятым)
В общей структуре патологии печени алкогольное составляет 30-40 %.
Последовательные стадии:
*адаптивная алкогольная гепатомегалия
*алкогольный жировой стеатоз
*алкогольный гепатит
*алкогольный фиброз
*алкогольный цирроз
Лечение: гепатопротекторы, витамины группы В, Е. антиоксиданты.
Большинство заболеваний при отказе от алкоголя регрессируют.
4. Поражение мочевыделительной системы
Вследствие прямого нефротоксического действия алкоголя и гемодинамических, иммунологических механизмов, связанных с вовлечением других органов и систем.
-хронический пиелонефрит (предрасполагают фоновые состояния: МКБ, эндокринные нарушения, подагра, снижение иммунитета)
-алкогольный гломерулонефрит и другие.
5. Нарушение пуринового обмена
подагра (у лиц с ожирением, обострения провоцируются алкогольными эксцессами)
6. Система кроветворения
-Железодефицитная анемия у 20-25 % больных страдающих алкоголизмом.
Причины - поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение гомеостаза - тромбоцитопения и гипокоагуляция, реже поражение почек.
-Сидеробластная анемия 30% (дефицит фолиевой кислоты и витамина В6 в сочетании с антифолиевой и антипиридоксиновым действием алкоголя на костный мозг).
-Мегалобластная 40% (дефицит фолиевой кислоты в сочетании с антифолиевым действием алкоголя на костный мозг).
-Реже гемолитические (осложняют алкогольную болезнь печени)
-Лейкопении (вследствие токсичекого действия, дефицита фолиевой кислоты, витамина В12.)
- Гемостаз (гипокоагуляция, тромбоцитопении, тромбозы, эмболии, ДВС-синдром).
7. Неврологические расстройства
-Миопатии
-Полинейропатии (сенсорная – боли в конечностях, судороги, онемение, жжение, нарушение чувствительности, неуверенная походка, атаксия;
моторная - периферические парезы дистальных отделов нижних конечностей; смешанная форма)
-Энцефалопатии
-Алкогольные психозы
8. Эндокринные расстройства
-Гипогонадизм
-Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз), надпочечников (псевдокушинг, гипокортицизм).
9. Риск развития злокачественных заболеваний возрастает в 10 раз.
Чаще поражаются органы головы и шеи, пищевод, печень, желудок, молочные железы.
10. Остеопороз
Алкоголь оказывает антипролиферативный эффект на остеобласты, уменьшает всасывание кальция.
ДИАГНОЗ АЛКОГОЛИЗМА может выставить только врач нарколог, терапевт может лишь заподозрить данный диагноз. Терапевт имеет право выставить Дз: Токсический гепатит (алиментарного, алкогольного? Генеза).
ДИСПАНСЕРИЗАЦЯ проводится 1 раз в 3 года, в зависимости от возраста, только при добровольном согласии пациента. Во время диспансеризации проводится анкетирование, где обязательно имеется вопрос об злоупотреблении алкоголя.
Профилактика алкоголизма
Является сложной задачей, требует комплексного подхода. Включает административный, законодательный и медико-гигиенические аспекты.
Жесткий государственный контроль за производством, рекламой алкоголя, торговым ограничением в отпуске алкогольных напитков.
Борьба с алкоголизмом в системе здравоохранения, необходимым своим условием имеет, прежде всего, знание обстоятельств развития и привыкания к алкоголю, признаков болезни, способов надежной диагностики и лечения.Одно из важнейших направлений профилактики – это санитарно-просветительная работа с населением. Цель ее: донести до общества причины развития, последствия алкоголизма, выработать у подавляющего большинства сознательное желание сократить употребление алкоголя. Следует уделять внимание лицам, склонным к депрессиям, агрессивным состояниям. Своевременно посоветовать обратиться к психологу, психотерапевту. Осуществлять динамическое наблюдение за семьями, где имеются лица, злоупотребляющие алкоголем, своевременно оказывать неотложную помощь, осуществлять вторичную профилактику.