Гигиеническая диагностика статуса питания

Челябинск – 1999

 

 

УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ:

I. Рассмотреть организацию и содержание санитарного надзора за организацией питания войск.

II. Показать роль врача в поддержании санитарно-эпидемиологического благополучия воинской части при проведении санитарного надзора за организацией питания войск.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ И ТАБЛИЦЫ:

1. Основные документы, регламентирующие организацию питания в войсковой части и санитарного надзора.

2. Задачи по организации питания военнослужащих войск.

3. Обязанности служб по организации питания войск в полевых и стационарных условиях.

.

Гигиенический контроль за полноценностью

Питания военнослужащих

Оценка фактического питания (энергетическая ценность, хими­ческий состав пищевых рационов) и изучение состояния питания че­ловека (коллектива), сложившегося под воздействием данной струк­туры, условий и режима питания, составляют основу гигиенического контроля за полноценностью питания военнослужащих.

Гигиеническая оценка фактического питания

Оценка питания военнослужащих, начинается с анализа раск­ладки продуктов, изучение которой дает представление о разнооб­разии питания и позволяет произвести расчет планируемой энерге­тической ценности и химического состава суточного рациона, в том числе и по отдельным приемам пищи. С этой целью используются специальные таблицы содержания основных нутриентов в продуктах и их энергетической ценности. Для повышения точности результатов производят выборочные измерения фактического доведения планируе­мого суточного рациона путем определения массы и лабораторного исследования.

Доведение планируемого суточного рациона до военнослужащих традиционно рассматривается как обеспечение выдачи на столы до­вольствующихся готовых блюд и порционных продуктов (хлеб, масло, сахар, сыр, яйца и др.) в соответствии с установленной по раск­ладке величиной их выхода. Проверка обеспечения установленного выхода готовых блюд и порционных продуктов по массе производится путем выборочного взвешивания порций, выданных на столы. Факти­ческая масса горячих блюд, холодных закусок, котлет и рыбных порций не должна отличаться от расчетной более чем на +3 %. При этом масса плотной части первого блюда должна составлять не ме­нее 40-45 % общей массы порции. Для порционных продуктов отклоне­ние от расчетной массы, указанной в раскладке, не допускается. Фактическая масса порций мяса не должна отличаться от расчетной более чем на 1-2 г.

Весовой метод контроля несложен и его следует использовать непосредственно в войсковых столовых.

Лабораторный анализ химического состава и энергосодержания проб готовой пищи, выдаваемой на столы, позволяет объективно оценить реальное соответствие выдаваемых блюд раскладке продук­тов. Эти исследования производятся в санитарно-эпидемиологичес­ких учреждениях. На лабораторное исследование направляются сред­ние пробы, отобранные не менее чем от 10 порций каждого блюда, взятых с различных столов. Порционные продукты на лабораторное исследование не направляются. Расхождение между расчетной и фак­тической энергетической ценностью, а также расчетным и фактичес­ким содержанием питательных веществ не должно превышать 10 %.

Следующий этап оценки - сбор и взвешивание остатков несъеденной пищи, а также лабораторное исследование их энергосодер­жания и химического состава. Только по разнице между выданной на столы и несъеденной пищей можно установить полноту использования продовольственных пайков или фактическое питание военнослужащих. Оценка фактического потребления пищи обычно проводится выбороч­но - путем контроля за питанием 20-30 человек (2-3 обеденных столов).

 

Гигиеническая диагностика статуса питания

Статус питания человека - это такое состояние его структу­ры, функции и адаптационных резервов организма, которое сложи­лось под влиянием предшествующего фактического питания, а также условий потребления пищи и генетически детерминированных особен­ностей метаболизма питательных веществ. Это состояние может быть различным и колебаться от оптимального, до состояния не совмести­мого с жизнью. Для его характеристики целесообразно использовать классификацию, предложенную Н.Ф.Кошелевым.

По классификации Н.Ф.Кошелева к группе с обычным статусом питания относятся люди, не имеющие, связанных с питанием, наруше­ний структуры и функции и располагающие адаптационными резерва­ми, которые обеспечивают обычные условия существования. Такой статус у большинства здоровых людей, получающих полноценный ра­цион.

Оптимальный статус характеризуется теми же признаками, но с наличием адаптационных резервов, обеспечивающих существование или работу в экстремальных условиях. Он формируется специальными рационами, им обладают или должны обладать люди определенных профессий: моряки, десантники, летчики, спасатели и др.

Избыточный статус, в зависимости от степени, характеризуется соответствующим нарушением структуры и функции и снижением адаптационных резервов. Этот статус формируется под воздействием рационов, содержащих избыточное количество энергетически богатых веществ.

Недостаточный статус питания возникает при количественной или качественной недостаточности питания, в результате чего мо­гут нарушаться структура и функции, снижаться адаптационные ре­зервы. Он подразделяется на:

- неполноценный статус, характеризующийся отсутствием или незна­чительными нарушениями структуры и функции, когда симптомы пище­вой недостаточности еще не определяются, но при использовании специальных методов обнаруживается снижение адаптационных резер­вов и функциональных возможностей организма;

- преморбидный (скрытый) статус, характеризующийся появлением микросимптомов пищевой недостаточности, ухудшением функций основных физиологических систем, снижением общей резистентности и адаптационных резервов даже в обычных условиях существования, но при этом болезненный синдром еще не обнаруживается;

- морбидный, или болезненный, статус питания, характеризующийся не только функциональными и структурными нарушениями, но и про­явлением отчетливого синдрома пищевой недостаточности.

 

Дифференциальная диагностика статуса питания проводится на основании соматометрических, клинических, функциональных, биохи­мических и иммунологических показателей. По отклонению указанных показателей от нормы судят о статусе питания отдельного человека и коллектива, то есть осуществляют целенаправленную диагностику. Прежде всего, оцениваются показатели, характеризующие структуру организма, так называемые соматометрические показатели (масса тела, рост, окружность грудной клетки, живота, плеча, голени, толщина кожно-жировой складки и другие).

Масса тела - наиболее простой и доступный показатель, являю­щийся интегральным показателем соответствия энергетической цен­ности рациона питания уровню энерготрат. Величина массы тела ко­леблется в зависимости от возраста, характера труда и величины физических нагрузок, количественной и качественной адекватности питания и других факторов. Это усложняет проблему ее нормирования и поэтому нормы массы тела ("нормальная", "идеальная" и др.), предложенные разными авторами, отличаются друг от друга на 2-6 кг и более. Оценка фактической величины массы тела проводит­ся сопоставлением с нормативными величинами и обычно выражается в процентах от стандарта.

Более простым показателем, который рекомендуется экспертами ФАО/ВОЗ для оценки состояния питания, является индекс массы тела (ИМТ). Этот индекс представляет собой отношение величины фактической массы тела (кг) к длине тела (м), возведенной в квадрат. Высокая информативность показателя обусловлена наличием тесной его корреляционной связи с содержанием жира в организме. Исполь­зование ИМТ особенно целесообразно при скрининговой оценке ста­туса питания по состоянию структуры при массовых обследованиях. Нормативные величины указанного индекса связаны с оптимальными величинами показателей, характеризующих функциональное состояние организма и его физическую работоспособность.

Для характеристики состояния структуры большое значение имеет изучение компонентного состава тела, поскольку масса тела состоит из обезжиренной функционально активной массы и жира. Изучение состава тела для получения информации о степени разви­тия жирового компонента, а также оценки мышечной массы тела про­изводится с помощью различных методов. Одним из них является оп­ределение толщины кожно-жировой складки (КЖС), так как основная масса жира, как правило, находится в подкожной клетчатке. Счита­ется, что измеренная в определенных точках, она дает возможность вычислить количество жира в теле. На практике широко использует­ся измерение КЖС в четырех точках, расположенных на правой поло­вине тела: на середине двух- и трехглавой мышц плеча, под лопат­кой, по ходу естественной складки кожи, и в паховой области, па­раллельно пупартовой связке. Связь между толщиной КЖС и содержа­нием жира в теле выражена соответствующими уравнениями регрес­сии, которые учитывают пол и возраст обследуемых.

Этот метод используется для определения составных компонен­тов массы тела в армиях некоторых зарубежных стран (США, Канада) при определении годности к службе, а также в процессе диспансер­ного наблюдения за состоянием здоровья военнослужащих.

.

 

Таблица Процентное содержание жира в организме мужчин

в зависимости от толщины КЖС по результатам

ее измерения в 4 точках

­Толщина ¦ Процентное содержание жира в соответствии

КЖС, ¦ с возрастом

мм 17 - 29 лет¦ 30 - 39 лет ¦ 40 - 49 лет ¦ 50 и более лет­

15 ¦ 4,8 ¦ - ¦ - ¦ -

20 ¦ 8,1 ¦ 12,2 ¦ 12,2 ¦ 12,6

25 ¦ 10,5 ¦ 14,2 ¦ 15,0 ¦ 15,6

30 ¦ 12,9 ¦ 16,2 ¦ 17,6 ¦ 18,6

35 ¦ 14,7 ¦ 17,7 ¦ 19,6 ¦ 20,8

40 ¦ 16,4 ¦ 19,2 ¦ 21,4 ¦ 22,9

45 ¦ 17,7 ¦ 20,4 ¦ 23,0 ¦ 24,7

50 ¦ 19,0 ¦ 21,5 ¦ 24,6 ¦ 26,5

55 ¦ 20,1 ¦ 22,5 ¦ 25,9 ¦ 27,9

60 ¦ 21,2 ¦ 23,5 ¦ 27,1 ¦ 29,2

65 ¦ 22,2 ¦ 24,3 ¦ 28,2 ¦ 30,4

70 ¦ 23,1 ¦ 25,1 ¦ 29,3 ¦ 31,6

75 ¦ 24,0 ¦ 25,9 ¦ 30,3 ¦ 32,7

80 ¦ 24,8 ¦ 26,6 ¦ 31,2 ¦ 33,8

85 ¦ 25,5 ¦ 27,2 ¦ 32,1 ¦ 34,8

90 ¦ 26,2 ¦ 27,8 ¦ 33,0 ¦ 35,8

95 ¦ 26,9 ¦ 28,4 ¦ 33,7 ¦ 36,6

100 ¦ 27,6 ¦ 29,0 ¦ 34,4 ¦ 37,4

105 ¦ 28,2 ¦ 29,6 ¦ 35,1 ¦ 38,2

.

 

Помимо определения абсолютного содержания жира в организме большое внимание уделяется его распределению. Так, риск возник­новения заболеваний сердечно-сосудистой системы, значительно увеличивается при отложении жира преимущественно на животе. В то же время избыточное жироотложение на груди или конечностях имеет более благоприятный прогноз. Поэтому широкое распространение для прогнозирования состояния здоровья нашел показатель, отражающий отношение окружности талии к окружности бедер, измеренной под ягодицами. Считается, что риск развития патологии увеличивается, если это отношение у мужчин больше единицы.

Среди других антропометрических показателей часто использу­ются измерения плеча: о кружность плеча, измеренная на его сере­дине, как показатель, отражающий общее состояние питания; толщи­на кожно-жировой складки над трехглавой мышцей, характеризующая состояние жирового депо; окружность мышц плеча, как показатель степени развития мышечной массы, то есть резервов соматического белка. Окружность мышц плеча вычисляется по формуле:

ОМП = ОП - 0,314 5. 0 КЖС,

Где: ОМП - окружность мышц плеча, см;

ОП - окружность плеча, см;

КЖС - толщина кожно-жировой складки, мм.

 

Для более точной оценки статуса питания эти показатели до­полняются данными о функциональном состоянии организма, работос­пособности и уровне метаболизма.

Опыт работы военно-медицинской службы показал, что при от­сутствии биохимического контроля, например, за витаминной обес­печенностью военнослужащих весьма эффективны медицинские осмот­ры. Клинические показатели регистрируются при осмотре кожных покровов, языка, видимых слизистых оболочек полости рта, зева, конъюнктивы глаз и др. Относительная простота их обнаружения при наличии соответствующих знаний позволяет на ран­ней стадии выявлять изменения в состоянии питания.

Изучение функционального состояния организма и его физичес­кой работоспособности, как социально-значимого критерия здоровья человека, является обязательным элементом оценки статуса пита­ния. Физическая работоспособность оценивается как при помощи специальных проб, так и по способности выполнять различные физи­ческие упражнения, в том числе и специальные, являющиеся типич­ными для труда данного воинского контингента.

Биохимические и иммунологические показатели, наиболее полно информируют об адаптационных резервах организма, причем на до­вольно ранних стадиях их истощения.

Программа исследования биохимических показателей включает изучение обмена белков, углеводов, липидов, витаминов, минераль­ных веществ, кислотно-щелочного равновесия, ряда ферментов и др.

Наиболее важной является оценка белкового питания и, прежде всего, состояния азотистого баланса, то есть соотношения пос­тупления в организм азота с белками пищи и выделение его с мо­чой, калом, потом и другими путями. При всех видах недостаточно­го статуса питания возникает отрицательный азотистый баланс, что свидетельствует о нарушениях белкового обмена. Отрицательный ба­ланс, равный 1 г азота, указывает на потерю 6,25 г белка или 30 г мышечной ткани.

Перспективным методом оценки белковой обеспеченности организма является определение, предложенного М.Н. Логаткиным, показа­теля адекватности белкового питания - ПБП (отношение азота моче­вины к общему азоту мочи, выраженное в процентах). Считается, что уменьшение азота мочевины в моче при недостаточном поступле­нии белка с пищей можно рассматривать как раннюю компенсаторную реакцию организма, сущность которой заключается в использовании азота метаболитов для синтеза недостающего количество аминокис­лот и, в конечном счете, белка.

Изменение состава и содержания белков крови (общий белок, альбумины, трансферрин) также широко используется для оценки статуса питания, особенно в клинической практике.

Оценка углеводного обмена производится по содержанию саха­ра, пировиноградной и молочной кислот в крови, определению толе­рантности к углеводам по анализу гликемических кривых после наг­рузок глюкозой.

Показатели липидного обмена рассматриваются в первую оче­редь для оценки статуса питания у людей среднего и пожилого воз­раста. В практической работе уже по уровню общего холестерина и триглицеридов в крови можно в определенной степени судить о сос­тоянии липидного обмена.

Биохимическое изучение обеспеченности организма витаминами предусматривает исследование их содержания в крови, определение экскреции витаминов и их метаболитов с мочой, изучение насыщен­ности организма витаминами с помощью нагрузочных проб.

Для дифференциальной диагностики статуса питания используется подход, основанный на составлении так называемого диагностического профиля, который позволяет в каждом конкретном случае в определенной степени варьировать наборы изучаемых пока­зателей.

 

Значительно более информативным является оценка динамичес­кого профиля, то есть сравнение результатов повторных исследова­ний статуса питания у одних и тех же людей при продольном наблю­дении.