Сочетанные и комбинированные операции

Современное развитие хирургии позволяет значительно расширить объем выполнения оперативных вмешательств. Нормой хирургической деятельности стали сочетанные и комбинированные операции.

Сочетанные операции

Сочетанными (симультанными) называются операции, выполняе­мые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более различных их заболеваний. При этом операции могут выполняться как из одного, так и из разных доступов.

Безусловным преимуществом таких операций является то, что за одну госпитализацию, одну операцию, один наркоз больной излечива­ется сразу от нескольких патологических процессов. Однако при при­нятии решения об их выполнении следует учитывать некоторое увели­чение травматичности вмешательства, что у больных с сопутствующей патологией может быть недопустимым.

Пример 1. У больного желчнокаменная болезнь и язвенная болезнь, язва желудка. Выполняют сочетанную операцию: одномоментно из од­ного доступа производят холецистэктомию и резекцию желудка.

Пример 2. У больной варикозное расширение подкожных вен ниж­них конечностей и узловой нетоксический зоб. Выполняют сочетанную операцию: флебэктомию по Бэбкокку — Нарату и резекцию измененных участков щитовидной железы.

Комбинированные операции

Комбинированными называют операции, при которых с целью ле­чения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах.

Пример. У больной рак молочной железы. Выполняется радикаль­ная мастэктомия и удаление яичников для изменения гормонального фона.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ

Классификация по степени инфицированности важна как для опре­деления прогноза гнойных осложнений, так и для определения типа за­вершения операции и методики антибиотикопрофилактики. Все опера­ции условно разделяют на четыре степени инфицированности.

Чистые (асептические) оперативные вмешательства

К этим операциям относятся плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов (радикальная операция грыжи, удаление варикозно расширенных вен, резекция щитовидной железы).

Частота инфекционных осложнений составляет 1-2% (здесь и да­лее по Ю. М. Лопухину и В. С. Савельеву, 1997).

Чистые оперативные вмешательства

С вероятным инфицированием (условно асептические)

Операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно на­личие микроорганизмов (плановая холецистэктомия, экстирпация мат­ки, флебэктомия в зоне предшествующих тромбофлебитов), повторные операции с возможностью дремлющей инфекции (заживление предше­ствующих ран вторичным натяжением).

Частота инфекционных осложнений 5-10%.

Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные),

К подобным операциям относят вмешательства, во время которых бо­лее значителен контакт с микрофлорой (плановая гемиколонэктомия, ап- пендэктомия при флегмонозном аппендиците, холецистэктомия при флегмонозном или гангренозном холецистите).

Частота инфекционных осложнений 10-20%,

Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные)

К таким операциям относятся операции по поводу гнойного перито­нита, эмпиемы плевры, перфорации или повреждения толстой кишки, вскрытие аппендикулярного или поддиафрагмального абсцесса и др.

Частота инфекционных осложнений более 50%.

ТИПИЧНЫЕ И АТИПИЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ

В хирургии существуют типичные (стандартные) операции, выпол­няемые при определенных заболеваниях. Например, ампутация конеч­ности в нижней трети бедра, стандартная гемиколонэктомия, типичная резекция 2/3 желудка при лечении язвенной болезни. Однако в ряде слу­чаев хирург должен применить определенные творческие способности, чтобы по ходу операции видоизменить стандартные приемы в связи с выявленными особенностями патологического процесса. Например, при резекции желудка — выполнить закрытие культи двенадцатиперстной кишки нестандартным способом в связи с низким расположением язвы; или расширить объем гемиколонэктомии из-за распространения роста опухоли по брыжейке кишечника. Атипичные операции выполняются редко и обычно свидетельствуют о высоких творческих способностях хи­рурга.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирур­гии. Здесь при операциях в отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения поврежденного органа; кроме того, используется специальный техничес­кий метод выполнения операции. Такие хирургические вмешательства называют специальными. К ним относят микрохирургические, эндоско­пические и эндоваскулярные операции. Перечисленные виды в настоя­щее время являются основными, хотя существует еще криохирургия, лазерная хирургия и пр. В ближайшее время технический прогресс, без сомнения, приведет к развитию новых видов специальных хирургичес­ких вмешательств.